内河客船船员特殊培训考试发证申请表.doc

内河客船船员特殊培训、考试、发证申请表 申 请 人 填 写 姓名 张XX 性 别 男 相 片 身份证号码 110108XXXXXXXXXXXX 出生地 河北唐山 服务单位 北京XXX航运公司 服务簿号码 XXXXXXXX 现持适任证书 （如有） 等级：三类 适任证书编号： S110108XXXXXXXXXXXX 职务：驾驶员 申 请 类 型 1.初次申请 ? 2.补办 □ 3.再有效审验 □ 原特培证书编号： 特培证 书种类 1.油船O 5.高速船H 2.散化船B 6.拖轮T 3.客船C ? 7.危包装船 J 4.滚装船R 最近三年水上服务资历 船名 职务 船舶种类 总吨 功率（千瓦） 任职起止时间 XX号 驾驶员 普通货船 XXX XXX XXXX年XX月- 今 发 证 机 关 填 写 安全纪录 良好 不良 说明： 申请人考试（考核）成绩 理论：及格 不及格 实操：及格 不及格 考核：合格 不合格 经办人 意见 经审核，申请人符合 □ 不符合 □ 发证条件 拟同意 □ 不同意 □ 发证。 签名： 备注： 部门负责人意见 同意 □ 不同意 □ 经办人意见。 签名： 备注： 发证 记录 证书编号： 发证（审核）日期： 经办人： 备注 说 明 1.申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发（换/验/补）证资格。 2.用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。 3. □内适用打√，不适用打×。 4.备注栏填写不同意发证的理由或对发放证书的限制等内容。