娱乐经营许可证申请年审登记表.doc

娱乐经营许可证申请（年审）登记表 娱乐场所 许可证编号 单位类别 单位名称 成立日期 住所 （地址） 邮编 电话 法定代表人 姓名 身份证 号码 电话 手机 住址 企业类型 注册资本 万元 经营范围 核定人数 人 电子游戏 经营面积 ㎡ 电子游戏机 台 数 台 座 卡拉OK（KTV） 经营面积 ㎡ 卡拉OK（KTV） 包间数 间 座 舞 厅 经营面积 ㎡ 舞 厅 座位数 座 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 工商营业执 照发证机关 工商营业 执照注册号 消防安全合格 文件发证机关 消防安全合格文件名称编号 本单位按照国家相关法律法规规定，申请娱乐经营许可证有效期延续，对所填写内容和提交材料的真实性负责。 申请单位（签章） 申请单位法定代表人（签字、手印） 申请单位主要负责人（签字、手印） 二O 年 月 日 以上栏目由申请单位填写 经营 现场 核验 情况 经营现场住所（地 址） 电子游机 经营面 积 ㎡ 电子游戏机 经营台数 台 座 电子游艺机 经营面积 ㎡ 电子游艺机 经营台数 台 座 卡拉OK（KTV） 经营面积 ㎡ 卡拉OK（KTV） 包 间 数 间 座 舞厅 经营面积 ㎡ 经营场所 总 面 积 ㎡ 经营场所 拟核定人数 （电子游戏（游艺）卡拉OK（KTV）经营场所核定 人 人数，原则上一台或一座核定一人；舞厅核定人 数，单个消费者人均占有营业面积不得低于1.5㎡）。 经营场所核验人员签名 经营现场 核验时间 县（区） 文化行政 部 门 审 核 意 见 经办人意见： 签名： 20 年 月 日 股（室）负责人意见： 签名： 20 年 月 日 县（区）文化行政部门分管人负责人意见： 县（区）文化行政部门（签章） 签名： 20 年 月 日 娱乐经营许可证 发证时间 20 年 月 日 娱乐经营许可证 有效期延续至 20 年 月 日 娱乐经营许证 领取人（签字） 伪证时间 20 年 月 日 备 注 注：申请单位持本表和原娱乐经营许可证正、副本原件到所管辖的县（区）文化行政部门申请娱乐经营许可证有效期延续，凡有变更娱乐经营许可证所载项目的，须填写（娱乐经营许可证变更申请审核登记表）和提交相关材料。