占用挖掘道路地形路段示意图申请单位盖章.doc

设置户外广告设施申请表 编号： 申请人 单位名称（姓名） （公章） 地（住）址 法定代表人 联系电话 经 办 人 联系电话 产权人 单位名称（姓名） 地（住）址 法定代表人 联系电话 经 办 人 联系电话 申 请 原 由 及 位 置 用途 为 单位（个人），做 用途 式样 广告牌面长 米，宽 米，高 米，下沿距地面 米 设有 □ 灯光设施 □ 音响设施 □ 其它（ ），背景 颜色，主体 颜色 。为 □ 单立柱式 □ 双立柱式 □ 多立柱式 □ 依附于其它占路设施、建筑。 具体位置 在 区 路（街、道），由 路（街、道）至 路（街、道）之间，在 标志物（构筑物）附近，道路 侧，距人行道侧石 米，距相邻路口 米。附于：□ 墙体 □ 路灯杆 □ 公交站亭 □ 跨路桥梁 □ 跨路管线 □ 交通护栏 □ 其它（ ） 挖 掘 面 积 挖掘位置 长（m） 宽（m） 面积（㎡） 深（m） 车行道 人行道 土 路 隔离带 绿化带 路 肩 边 沟 公共场地 占 用 面 积 占用位置 长（m） 宽（m） 面积（㎡） 高（m） 车行道 人行道 土 路 隔离带 绿化带 路 肩 边 沟 公共场地 申请期限 200 年 月 日起至 200 年 月 日止 申请人签字（盖章）： 200 年 月 日 占用，挖掘道路地形，路段示意图 申请单位盖章： 北 做图以施工，占用最近路口侧石切线，编号路灯杆，公路路标，沿线明显建筑物为参照物。 住：必须绘图说明占用地段名称，临近道路市政设施，马路，便道宽度，占用长宽尺寸。 树木 下水道 消防栓 便道 占用线 建筑物 占 用 道 路 保 证 措 施 我单位申请占用道路，为保证占用道路期间交通安全、畅通，特做如下保证： 一、按批准的地点、时间、范围占用，保证不超期、超占道路。 二、占用道路期间，按规定的标准、数量和位置设置交通标志、护栏、警示灯、照明灯等交通安全设施。设专人维护交通安全，随时维护交通安全设施，确保完好有效。服从公安交通管理部门及道路主管部门的监督检查和指挥。 三、凡因占用，造成道路或市政设施、交通设施以及其它物质损坏的，我单位立即采取安全措施，并负责修复或按有关规定予以赔偿。 四、占用期满，在批准占用期限内将占用道路物体、道路上的障碍物撤除、清除完毕，消除安全隐患，恢复道路功能。并立即通知道路主管部门和公安交通管理部门验收，合格后恢复道路通行。 五、遇国家或市政建设、城市整治、交通管理等需要，无条件撤除占用道路物体，清除道路上的障碍物。 六、我单位承担因违反规定而造成人员、车辆及其它损失的法律责任，及全部赔偿责任。 七、 八、 九、 十、 签 章 年 月 日 注：此表由占用道路单位填写清楚，一式两份。 占用道路组织维护方案 本单位申请临时占用道路，为保证道路交通安全，特制定如下交通安全维护方案： 签章 年 月 日 注：此表由申请单位填写清楚，一式四份。