护理文书质量PDCA课件.docVIP

新余市人民医院妇科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表 科室名称 妇科 质量管理年份 2015 年 9 月 01 日 编号 质量管 加强护理文书书写质量 理主题 预期目标 护理文书书写正确率为 100％ 时间 2015 年 8 月 01 日 2015 年 9 月 01 日 监测目标 结果 护理文书书写不规范 护理文书质量提高 护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比 问题叙述 如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，手术时间未及时记录；医嘱单中 执行人漏签名以及签字不清晰等 原因分析 护士认知 评估单、输血单 制度执行不好 输血 记录单填写不 规 责任心欠佳 填写不完整漏项 流程不严格 漏评估人签字 对标准了解不够 漏入院时间 护 理 文 书 质 工作检查不够 漏 写 大便 发烧病人漏复试或降温符 医 生 打 印 不 及 时 量 低 手术时间未及时 记录 药敏结果未及时记录 医嘱护士、 医生漏签字 抽血漏签名医生重打 医嘱太多 呼吸写错行或 漏写 转入、新病人漏血压、 体重 已回的特殊检查仍用铅笔标注 引流量记录时间未更改 医嘱单 体温单 是否展开调查与改进： √ 展开 PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查 - 1 - 计划（ Plan） 实施（ Do）： 1、改进方案 1、 合理调配人员，做到按需排班。 ①定期组织全科人员学习相关法律法规和病历 2、 组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范。 书写规范 3、 加大护理文书书写的培训力度。 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 4、 要求全部护理人员熟练并正确使用电子病历 ③找出常绘制错误的体温单，输血记录单等模 5、 加强责任心，细心检查，做到班班查，互相督促。 板，组织全科学习。 6、 实施奖罚措施 ④ 个班加强责任心， 及时正确绘制体温单， 输血 记录单等 。 2、时间：2015 年 8 月 01 日至 2015 年 9 月 01 日 处理（ Action ）： 检查（ Check）： 1、 标准化：制定妇科护理文书质控小组 1、 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检 2、 持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与 3、目前妇科护理文书书写质量等到改善，仍需持 当事人进行有效的沟通 续质量改进。 2、 科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨干任 组长，每组 1-2 名组员，每周对护理质量重点检 查 1-2 次，并有记录，对发现的问题及时报告护 士长，护士长在晨会上进行总结并提出处理意见 及改进措施 3、 培养慎独精神 - 2 -