检查承诺书范本.docVIP

检查承诺书 患者姓名 （签名或者签字盖章 ） 予定手术?检查名 　科 主治医生姓名 （签名或者签字盖章） 本人考虑进行上述手术（检查）。在手术（检查）前，为了手术（检查）的适应决定，安全性确保，感染预防等，将进行下列的检查。（仅限○符号） （详细说明请咨询主治医生） 胸部X光检查 心电图 一般血液检查：红血球，白血球，血红蛋白、血球离心机，血小板，血液像 一般尿检查 血液生化学检查：总蛋白，蛋白质（血液蛋白），总胆红素， ＧＯＴ，ＧＰＴ，ＣＨＥ，ＡＬＰ（肝脏机能），淀粉酶（胰脏机能），ＢＵＮ，肌酸酐（肾脏机能），血糖（糖尿病），Na，K，Cl（电解质） 血液凝固机能：APTT?PT，血浆纤维蛋白原，凝血试验 感染症检查：HBs抗原，HCV抗体（肝炎），HIV抗体（艾滋病），梅毒定性 血液型：ABO型，Rh型 肺机能检查：肺通气量分类，FV－FVC曲线 肾脏机能：内因性肌酐清除率 其它 有关进行上述检查无任何异议。 平成 年 月 日 签名