围术期恶心呕吐与误吸.docVIP

【原创】围术期恶心呕吐与误吸 围术期恶心呕吐与误吸术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是常见的麻醉并发症之一，发生率为20%～30%，约占麻醉苏醒恢复期总并发症中的42%。误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻腔的物质从咽部进入气管的过程,这些物质可以是固体,如食物或异物,也可以是液体,如血液、唾液或胃肠内的容物。在19世纪氧化亚氮用于手术镇痛时，麻醉医师就认识到术前禁食的重要性，但是当时还有很多外科医师坚持术前饮用高能量的液体，术前禁食并未得到推广。在中期Simpson J.报告一例15岁女孩给氯仿麻醉下行趾甲摘除术时死亡的原因分析为分泌物误吸致室息。1946年Mendelson C.报告了60个全身麻醉下行阴道分娩时发生误吸的病例。同时Mendelson C.还进行动物实验，描述了吸入不同类型物质时的生理反应（液体与固体对比，酸性物质与中性物质对比）。阐述了围手术期误吸导致的肺炎综合征（Mendelson综合征）的高发生率与死亡率，麻醉时误吸的发生率在1/10000—7/10000，逐渐引起了医师的关注，并开展了对“禁食与误吸”的大量基础和临床研究。采用午夜禁食，即手术的病人在前一天的午夜开始禁饮禁食，误吸的发生率和死亡率都控制在较低的水平。近20多年来，这种禁食观念受到了新的挑战。固体食物和清流质在胃排空时间上显然是有差异的，且术前禁食将导致患者出现不同程度的应激反应，而给予碳水化合物则可以改善患者术后的代谢。因此，如何防止误吸，同时又让病人处于较好的状态，值得深入研究。恶心 呕吐 误吸的高危人群和原因(一)恶心呕吐原因1.手术后发生恶心、呕吐与病人情况、手术及麻醉均有关。统计表明，女性发生率明显高于男性，可能与成年女性病人血浆内性激素及黄体酮水平升高有关，儿童则无此差别。小儿较成人术后更易发生恶心、呕吐。70岁以上者发生率显著低于年轻者，与老年人各种反射不活跃有关。Cohen回顾性分析4所教学医院1.6万例患者发现,小于50岁的比大于70岁的病人相对危险度为1.36。PONV在儿童的发生率尚不清楚。Vance对457人的研究发现，PONV在12岁以下儿童的发生率是成人的2倍(39％：18％)。然而，Rowley和Brown的研究表明，3岁以下比3岁到青春期的小儿PONV发生率低，前者为20％～30％，后者为42％～51％。肥胖病人则与吸人麻醉药物积存在脂肪组织内较多以及胃内残存物较多有关。 2．麻醉因素 全身麻醉中，与PONV相关的重要因素是药物。引起PONV最按药物是阿片类药物。Riding发现，给予10mg吗啡作为术前用药后，PONV的发生率增加到3倍，加用阿托品作为术前用药，其发生率则可下降近一半。但不同种类的阿片类药物在致呕方面的作用是相同的。3.使用不同的静脉诱导药物，PONV的发生率不同。依托咪酯比硫喷妥钠容易引起 PONV。氯胺酮也被认为可引起PONV。而丙泊酚能降低PONV的发生率，有很多前瞻性研究都支持这个观点。Martin研究发现，用丙泊酚诱导并维持麻醉PONV发生率(18％)明显低于用氟烷诱导并维持麻醉(34％)。Borgeat等人使用镇静剂量的丙泊酚治疗严重术后呕吐，与对照组相比可明显改善PONV(81％：35％)。不过，在治疗后30min内，它有较高的复发率(28％)。其抗呕吐的作用机制还有待于进一步了解。4.早期吸人麻醉药如乙醚和环丙烷可能因血中儿茶酚胺高而易致PONV，而现在被广泛使用的异氟烷、恩氟烷、氟烷、地氟烷和七氟烷，其PONV发生率相似，都较低。有人认为氧化亚氮可能引起PONV，但几乎没有前瞻性研究支持这一观点。有些研究发现，短小手术中氧化亚氮具有致吐作用，而在需用阿片类药物的手术中，它的使用与 PONV的发生没有关系。氧化亚氮引起呕吐的机制可能为：作用于中枢性阿片受体；改变中耳压力；兴奋交感神经；扩张胃肠道。5.此外，尽管使用非去极化肌松药并不会影响PONV的发生率，但使用新斯的明逆转神经肌肉阻滞作用可能会导致PONV的发生。最近研究表明逆转阿曲库铵和米库氯铵都可能引起PONV。6.手术因素不同手术部位，其PONV发生率有很大不同。然而，是否因为手术类型决定了麻醉方法，而麻醉方法又影响到PONV，这一点还不清楚。腹部手术的 PONV发生率为50％～60％。与其他头颈部手术相比，耳部手术PONV发生率较高，为40%～50%，可能与刺激面部神经的分支耳大支(外耳手术)和迷路通路(中耳手术)有关。另外，国外的医疗保险机构调查发现，椎板切除术(67％)、二尖瓣置换术(67%)、肾脏手术(63％)PONV发生率较高。手术后疼痛、低血压、缺氧、经鼻胃肠减压导管的刺激也为呕吐的常见原因。 (二)误吸的高危人群1．急诊及饱胃病