产科麻醉临床指南2008年.pptVIP

罗哌卡因 代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。 硬膜外分娩镇痛：常用浓度为0.075～0.125% 罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因 左旋布比卡因 能通过胎盘，临床药效相似，但其安全性明显高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。 利多卡因 最常用的局麻药，起效迅速且能用于维持麻醉，心脏毒性小，对母婴影响小。近年来有研究认为2%以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激。 剖宫产的麻醉 麻醉前的评估 剖宫产麻醉注意事项 麻醉方法 由戚区人民医院麻醉科周薇主任详细讲解，这里不再赘述！ 高危妊娠产科麻醉 高危妊娠 1、前置胎盘和胎盘早剥 2、妊娠高血压综合征 3、其他妊娠合并症 A、妊娠合并肺动脉高压； B、妊娠合并哮喘； C、妊娠合并免疫功能紊乱（SLE）； D、妊娠合并糖尿病、甲亢； ChangZhou No.2 People’s Hospital 波兰总统莱赫-卡钦斯基等88名政要在俄斯摩棱斯克坠机身亡!!! ? 2010年4月10日下午 产科麻醉临床指南(2008年) 姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺 大纲： 一、 妊娠期生理改变 二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响 三、 剖宫产的麻醉 四、 分娩镇痛 产科麻醉与普通麻醉的区别 病理生理改变 药物代谢动力学、药物效应动力学变化 麻醉方式选择、注意事项 特殊病例的麻醉处理 妊娠期生理改变 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 其他系统 心血管系统 血容量 孕妇总循环血容量 （妊娠33周达最高峰） 血浆 血有形成分 生理性贫血 循环超负荷 心脏病产妇 心力衰竭 肺充血 急性肺水肿 血液成分 第一产程子宫收缩 回心血量 心排血量 20％ 第二产程孕妇屛气 腹内压 心脏负荷 剖宫产 循环系统明显波动 凝血因子 纤维蛋白原 明显增多 血液高凝状态 妊娠期间血小板计数 基本不变 妊娠期间血小板活性 明显增强 呼吸系统 功能余气量（FRC） 孕妇氧耗增高（约20％） 呼吸性碱中毒（PCO2＜20mmHg、PH 7.55） 氧离曲线右移，组织氧释放容易 子宫增大 膈肌上抬 FRC （15～20%） 氧储存能力 补呼气量、余气量 腹式呼吸减弱、胸式呼吸为主 （20%） 潮气量 、肺总量基本不变 孕妇本身代谢增加 胎儿因素 孕妇呼吸道粘膜呈充血状态，更易引起 出血和水肿，全麻气管插管时操作务必 要熟练、轻柔 ！ 呼吸性碱中毒致血管收缩 宫缩间歇期低CO2致呼吸减弱 孕妇胎儿发生缺氧 孕妇氧耗增高 消化系统 胃排空延迟 胃内压增加，易返流、误吸 胎盘分泌的促胃酸激素，孕妇胃酸的分泌 增加 孕酮分泌增多 松弛平滑肌 子宫挤压 分娩时疼痛、焦虑 胃排空延迟 （进食后8-24 小时超声检查，41％的孕妇胃内还存留固体食物） 神经系统 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高； 孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少； 孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚MAC分别比正常降低25%和40%。 其他系统 内分泌方面 促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质功能亢进；肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止负钠平衡及血容量减少。 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 胎盘屏障 麻醉性镇痛药 镇静安定药 全身麻醉药 局部麻醉药 胎盘屏障 胎盘膜 脂质屏障 磷脂 蛋白质 易通过胎盘 脂溶性高 分子量小 电离度小 绝大多数麻醉药物都可以被 动扩散的方式通过胎盘 影响因素 药物因素 非药物因素 胎盘两侧的药物浓度差 膜的厚度 扩散面积 子宫、脐静脉的血流速度 神经肌肉阻滞药 麻醉性镇痛药 哌替啶 1、剂量、起效和作用时间 2、新生儿的抑制作用 新生儿呼吸抑制 Apgar 评分 神经行为能力评分 用药的剂量、给药－胎儿 娩出的时间有明显的相关性 胎儿娩出前一个小时内或4 小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿基本无抑制！ 芬太尼 芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高； 低浓度的局