类风湿关节炎医学培训课件.ppt

鉴别诊断 强直性脊柱炎(AS) 银屑病关节炎(PsA) 骨关节炎(OA) 痛风 结缔组织病所致的关节炎,如SS、SLE 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等 鉴别诊断 鉴别诊断 Herberden’s nodes Bouchard’s nodes 手关节炎鉴别 骨关节炎 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 痛风 鉴别诊断 RA的特殊类型 Seronegative RA Felty syndrome Caplan’s syndrome Elderly onset Rheumatoid arthritis EORA Seronegative RA 占RA总数的20% 通常预后更好 更少出现关节外表现 更少出现类风湿结节 Felty syndrome RA 、脾肿大 、白细胞减少三联征 临床特点 病程长 高滴度的RF 类风湿结节 约1/3 不合并活动性的滑膜炎 常合并下肢血管炎 常合并肺纤维化 增加淋巴瘤发病风险 Felty syndrome 治疗 糖皮质激素短期、较大剂量有效 脾脏切除术短期有效 通常需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗 Caplan’s syndrome EORA 年龄≤59岁 老年RA(年龄≥60岁) 性别 女性多见 男性多见 起病形式 不定 较急 起病关节 多为小关节 多为大关节 晨僵 明显 十分明显 手、背和前臂浮肿 少见 多见 皮下结节 较常见 低 RF阳性率 高 少见 HLA-DR4 高 很高 NSAIDs 效果良好 效果欠佳 治疗 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键 1 一般治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 心理康复治疗 治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs 治疗 （二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs) DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX）并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs。 治疗 （三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC) 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等 治疗 1、生物制剂如抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α） infliximab——TNF-α的单克隆抗体（人鼠嵌合） etanercept——重组的人可溶性TNF-α受体融合蛋白 adalimimab ——TNF-α的单克隆抗体(全人源) 2、自体外周血干细胞移植 治疗 外科手术 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术 预后 多数RA患者病程迁延，头2～3年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素 ①疾病的自然病程规律 ②治疗的早晚和治疗方案的合理性 常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等 RA临床缓解标准 晨僵15分钟 无疲乏感 无关节痛 无关节压痛或活动时关节痛 关节或腱鞘无软组织肿胀 ESR：男20mm/h, 女30mm/h 至少符合五项，并持续至少2个月 病例分析 患者毛某某，女，47岁。 反复多关节肿痛4年，加重半月 患者4年前无明显诱因下出现双手小关节、双腕、膝关节肿痛。当地查“RF阳性”，诊为“类风湿关节炎”，间断口服中药治疗。近半月关节肿痛加重来院。 病例分析 伴晨僵 无颜面红斑、光过敏、口腔溃疡及雷诺现象 无口干、眼干及猖獗齿 无腰背痛及夜间翻身痛，无足跟痛 无发热、咽痛及气促 病例分析 查体： 左手MCP2-4 S+T+，右手MCP1,3 S+T+，双手PIP2-5 S+T+。 辅助检查： 血常规：WBC 4.7*109/L，Hb 78g/L，PLT28