公民权利投诉表格.doc

第六章公民权利投诉表格 部分 I 姓名 :__________________________ 家庭住址 (街道, 城市, 州, 邮编):__________________________________________________________________________ 电话:_______________________ 电子邮件地址: :_____________________________________________ 无障碍格式要求? (请勾选偏好选项) 大号字体打印:_____ 语音带:_____ 聋人电讯装置:_____ 其他:_____ 部分 II 投诉者是否是您本人? 是_____ 否_____ (如果回答“是”，请直接填写部分III) ” 如果您回答 “否”, 请提供投诉方的姓名以及与您的关系:_________________________ 请解释为何由第三方填写投诉表:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 如果由第三方提出投诉，请确认您获得受害方的允许 是_____ 否_____ 部分 III 我认为我遭受的歧视是由于 (选出所有符合项): 种族____ 肤色____ 民族出身____ 歧视的发生日期 (月, 日, 年):______________ 请尽可能清楚描述事件发生的具体经过以及您认为自己被歧视的原因。对事件所有涉及人员进行描述，包括对您施加歧视者的姓名和联系方式(如果已知)，以及目击者的姓名和联系方式。如果需要更多空白处，请使用表格背面。_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 部分 IV 您之前是否向该机构提出过投诉? 是____ 否____ 部分 V 您是否曾向任何其他联邦, 州或地方机构或任何联邦或州的法院提出过相同投诉？ 是______ 否______ 如果“是”, 请选出所有符合项: 联邦机构_______ 联邦法院 _______ 州立机构______ 州立法院 _______ 地方机构______ 请提供您递交投诉的机构/法院联系人的信息。 姓名:__________________________________________________________ 头衔:___________________________________________________________ 机构:_________________________________________________________ 地址:_________________________________________________________ 电话:_______________________________________________________ 部分 VI 中被投诉机构的名称: __________________________________ 联系人: ____________________________________________________ 头衔: ____________________________________________________________ 电话: _________________________________________________ 您可以附上任何您认为与投诉相关的书面材料或其他信息。 请在下方签名并标注日期 _________________________________