高血压患者健康管理服务规范-新城社区卫生服务中心.pptVIP

无以规矩，不能成方圆 徐海军 舟山市新城社区卫生服务中心 场景一： 某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医生…… 场景二： 某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接诊的医生…… 责任医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环节： 一、确认处理 现患问题； 二、规范管理 慢性问题； 三、适宜提供 预防照顾； 四、积极改善 遵医行为。 内容 一、服务对象 辖区内35岁及以上 高血压患者 二、服务内容 高血压筛查 分层分级管理 高血压转诊 随访内容 年度健康检查 1筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。 2.第一次收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,非同日3次三次测量 必要时，转诊到上级医院确诊 对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年 至少测量1次血压 2分层分级管理 一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次 三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次 高血压评估软件界面 表1 血压水平的定义和分级 级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120～139 和/或 80～89 高血压 ≥140 和/或 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～99 2级高血压（中度） 160～179 和/或 100～109 3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 90 注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年指南基层版） 高血压评估软件界面 评估调整 管理1年后视情况调整；血压连续控制好的，可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理 火车不是靠推的 患者男性，51岁，吸烟，测血压166/98mmHg, 总胆固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均阴性，请问应进行几级管理？ A 1级管理 C 3级管理 D 4级管理 火车不是靠推的 患者女性，53岁，测血压145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均阴性，请问应进行几级管理？ A 1级管理 B 2级管理 D 4级管理 火车不是靠推的 患者男性，48岁，腰围82cm,外祖父于62岁死于心血管疾病，平时锻炼2次/周，测血压146/96mmHg,，余均阴性，请问应进行几级管理？ B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理 高血压分层分级管理内容 回顾：分层分级管理 1.一级管理： 1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗； 2.二级管理： 1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导； 3.三级管理： 除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。 3随访内容 1. 症状，包括心脑血管疾病、糖尿病症状。 2. 患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 3.了解患者服药情况。 4.测量血压、体重、心率，计算体质指数（BMI），检查心肺情况。 5.根据血压控制情况和症状体征，进行评估和分类干预。 6. 健康教育，制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 分类干预 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即