第四十八章 阑尾疾病医学培训课件.ppt

本章学习要求 1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法 3.熟悉阑尾切除术后并发症 4.了解特殊类型阑尾炎 * * * * * * 　　阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。 * 　　1．血、尿、便常规化验：急性阑尾炎病的白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高，总数大多在1－2万之间，中性约为80－85％。老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规多数病人正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成份，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。 　　2．X线检查：胸腹透视列为常规，合并弥蔓性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果：约5－6％的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1．4％病人阑尾腔内有积气。 　　3．腹部B超检查：病程较长者应急取行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。 　　 * * * * 3．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。　　 4．青年女性和有停经史的已婚妇女：对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。 （二）鉴别诊断： 急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为4－5％，国外报导高达30％。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。 1.消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感染 2.泌尿系疾病：右侧输尿管结石 3.妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转 4.其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、小儿肠套叠 阑尾炎病人的诊断和治疗 【治疗】 （一）原则：一旦确诊，早期行阑尾切除术 （二）不同类型，阑尾炎手术方法不同：1．急性单纯性阑尾炎→阑尾切除术或经腹腔镜阑尾切除术2．急性化脓或坏疽性阑尾炎→阑尾切除术+脓液引流术3．穿孔状阑尾炎→剖腹探查+阑尾切除+腹腔放置引流管4．阑尾周围脓肿（1）脓肿尚未破溃穿孔→治疗同化脓性阑尾炎→或手术或穿刺+置管引流（2）脓肿无局限趋势→B超引导下→行手术切开引流 （三）阑尾切除术及技术要点1．麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉或局麻2．切口选择：一般右下腹麦式切口（McBurney切口）或横切口3．寻找阑尾：沿结肠带寻找4．处理阑尾系膜5．处理阑尾根部6．特殊情况下阑尾切除术 切口选择 A.?Division?of?the?mesoappendix?using?the?harmonic scalpel. B. Placement?of?an?absorbable?Endoloop?encircling?the?base?of?the?appendix. C.?Division of the appendix?between Endoloops. D.?Placement?of?the?appendix?into?a?specimen?bag?before?removal?of the appendix?with?the?umbilical?port . 阑尾炎并发症： 腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎 阑尾切除术后并发症： 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 （四）非手术治疗 仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期；发病超过72小时；已形成脓肿的病例 Algorithm?for?the?management?of appendiceal?abscess Algorithm?summarizing?the?treatment?of?acute appendicitis 小结 先痛后吐再发烧 右下腹痛最重要 查体勿忘直肠诊 化验必查白细胞 典型病例是如此 不符切勿轻易否 第三节 特殊类型的阑尾炎 婴幼儿急性阑尾炎：症状不典型，往往易误诊。一经诊断，应及早