慢性心力衰竭的诊治.pptVIP

药物治疗-利尿剂 不良反应 电解质紊乱：特例--托伐普坦 可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统 低血压和肾功能恶化 药物治疗-ACEI 基石和首选 适应症：所有LVEF下降的心衰患者必须终身使用，除非有禁忌症或不能耐受，阶段A为心衰高发危险人群，应考虑使用预防心衰。 药物治疗-ACEI 禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。 慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐?265.2?mmol/L(3?mg/dl)，血钾5.5?mmol/L，伴症状性低血压（收缩压?90?mmHg，1?mmHg=0.133?kPa），左心室流出道粳阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等 药物治疗-ACEI 药物治疗-ACEI 不良反应： (1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾； (2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。 药物治疗-β受体阻滞剂 适应证： 结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。 有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。 禁忌症： 伴二度及以上房室传导阻滞、 活动性哮喘和反应性呼吸道疾病 患者禁用。 药物治疗-β受体阻滞剂 药物治疗-β受体阻滞剂 不良反应 (1)低血压：一般出现于首剂或加量的24~?48?h内，如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 ?(2)液体潴留和心衰恶化：与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。 (3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。 药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 适应证： LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者； AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者 应用方法： 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量： 依普利酮，初始12.5?mg、1次/d，目标剂量25—50?mg、1次／d； 螺内酯，初始10~?20?mg、1次/d，目标剂量20?mg、1次/d。 药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 注意事项： 血钾5．O?mmol/L、肾功能受损者[肌酐221?μmol/L(2.5?mg/dl)，或eGFR?30?ml·min-1·1.?73m-2]不宜应用。 使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾5.5?mmol/L，应减量或停用。 避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶一2抑制剂，尤其是老年人。 螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。 依普利酮不良反应少见。 药物治疗-ARB 适应证：基本与ACEI相同 推荐用于不能耐受ACEI的患者。 应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量 注意事项：与ACEI相似，与ACEI相比，不良反应（如干咳）少，极少数患者也会发生血管性水肿。 药物治疗-ARB 药物治疗-地高辛 适应证： 适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合，已应用地高辛者不宜轻易停用。 心功能NYHA?I级患者不宜应用地高辛。 应用方法：用维持量0.?125~0.25?mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。 控制房颤的快速心室率， 剂量可增加至0.?375~0.50m/d。 应严格监测地高辛中毒等不良反应及 药物浓度。 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngⅡ的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 是心脏窦房结起搏电流（I?）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用 慢性心力衰竭的诊治 心力衰竭 概况 诊断依据及方法 治疗方案（药物治疗） 流行病学-中国 流行病学-美国 定义 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为