医疗器械不良反应报告表26392.docVIP

医疗器械不良反应报告表 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名： 性别： 男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族 体重（kg） 国家器械不良反应： 有□无□不详□ 病历号/门诊号 工作单位或住址： 电话： 既往器械不良反应情况： 有□无□不详□ 原患疾病 不良反应名称 不良反应发生时间： 年 月 日 不良反应的表现： （包括临床检验） 不良反应处理情况： 不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□ 表现：死亡□直接死因： 死亡时间：年 月 日 对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现：导致残死亡□ 关联性评价省级ADR监测机构 肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名： 国家ADR监测中心 肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名： 商品名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 年产量 怀疑引起不良的应的器械 并用器械 曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况） 国内： 国外： 其它： 报告人： 职务：