2019年第六章：社会保险分述――医疗社会保险.docVIP

PAGE  PAGE 107 第六章 社会保险之二——医疗保险 本章概要 本章主要介绍医疗保险的一般原理，包括医疗保险的概念、性质和特征，对医疗保险的覆盖范围、享受条件、待遇、医疗保险基金的筹集、支???与管理等内容进行了全面介绍。此外，本章还对我国医疗保障制度的改革与完善和我国农村的医疗社会保险进行了探讨。 第一节 医疗保险概念、性质及特征 医疗保险一般意义上可以理解为医疗社会保险和商业医疗保险，前者属于社会保障体系，是强制性的；后者由商业性的保险公司经营，是公民依据自己的能力自愿购买。在特定的场合下，医疗保险可以被理解为医疗社会保险。本章就是将医疗社会保险简称为医疗保险。 医疗保险的概念 医疗保险是由国家立法强制实施，通过国家、用人单位以及劳动者个人共同筹集资金建立基金，在受保人遇到疾病或非因工受伤需要医疗时给予帮助和经济补偿的一种社会保险制度。这一概念的界定包括三层含义：（1）医疗保险一般用来支付法定范围内的劳动者因疾病而导致的两个方面的经济风险：一是支付预防或治疗疾病的费用；二是保证病假期间的经济来源。（2）医疗保险的具体做法因时间、空间和法定对象的不同而表现出极大的差异，有的是“全部”负担，有的是“部分”负担，一般以保障基本医疗需要为最低标准。（3）医疗保险是以社会保险为手段来达到保障目的。 要正确理解医疗保险的概念，必须要将医疗保险与商业性的人身保险中的疾病保险区别开来。人身保险中的疾病保险 (有的亦称健康保险)是商业性的医疗保险，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险。而医疗社会保险，则是当劳动者因患病或非因工受伤时，社会对其所需的医疗费用提供的物质帮助，是属于社会保险范畴的医疗社会保险。两者之间的主要区别如下： 1.保险的性质不同。医疗社会保险是由国家通过立法实施的社会保障制度，是人民的权利，是政府的责任，其直接目的是贯彻国家的社会政策，保障人民健康，具有福利性。商业性健康保险或疾病保险则由保险公司经营，客观上虽然具有社会保障的作用，但保险公司是独立核算、自负盈亏的企业单位，必须考虑盈利问题，其机构与人员的管理费用也需由投保人负担。商业性健康保险多为民间经营的企业，必然以获取利润为直接目的。 2.保险对象不同。医疗社会保险是以社会的劳动者为对象，凡是法律规定应投保的人必须一律参加，具有一定的强制性。而商业性医疗保险则以个人自愿参加为原则，参加与否以及险种的选择，完全由个人自由选择决定。 3.保险关系不同。医疗社会保险，保险人与被保险人之间以法律为根据建立保险关系；而商业性健康保险，保险人与被保险人之间则是根据保险合同确定双方的权利与义务，两者之间是一种契约关系。 4.保险费的负担不同。医疗社会保险的费用由国家、企业和个人共同分担，被保险人负担较轻，具有一定福利性。而商业性健康保险的保险费，则全部由被保险人负担。 5.保险金的给付及其标准不同。医疗社会