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医院感染流行、暴发的报告与控制制度 一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染监控小组，于 24 小时内填表报告医院感染管理科，并协助调查，制定控制措施。 二、医院感染管理科及时报告主管院长，主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科分析医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 三、经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内报告沿滩区卫生局和沿滩区疾病预防控制中心（ CDC）。经确认后，应当于 24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在 24 小时内上报至卫生部： （一） 5 例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。 四、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行） 》的要求进行报告： （一） 10 例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 五、感染管理科要计算其罹患率， 根据调查感染的原因及实验室检查结果，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 医院感染病例监测、报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染监测，以掌握我院医院 感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等， 为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初 步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率 ≥50%。 三、明确诊断后，由经治医生于 24 小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 四、科室医院感染管理兼职医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月 20 日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医 院感染管理小组”一同讨论， 并作进一步的分析以及检查， 作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。根据表格内容如实填写表内各项，表格虚线以上内容每一病例都必须填写，虚线以下内容只填写有无医院感染；发生医院感染时必须填写全部内容；并且“医院感染 个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。 九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量 管理和医院目标考核内容，实施目标考核。 十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总，每季度写出分析 报告，并进行效果评价，提出预防措施。及时向院长、医院感染管理委员 会书面汇报，同时向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。监测 资料应妥善归档保存。