嘉义中途辍学失踪逃家或虞犯儿童少年外展服务个案转介单.DOC

嘉義市中途輟學、失蹤逃家或虞犯兒童少年外展服務個案轉介單 （100.4.14訂定） 轉介單位 轉介日期 填表人 姓名/職稱 聯絡方式 TEL FAX ◎ 兒童少年基本資料（請填寫有接受服務兒童或少年基本資料） 個案 資料 姓名 性別 □男 □女 身分證字號 出生年月日 年 月 日 學校班級 聯絡電話 居住地址 監護人/ 照顧人 姓名 出生年月日 聯絡電話 與個案關係 就學情形 （可複選） □穩定就學 □缺曠課嚴重 □尚未到校註冊 □已通報中輟，偶爾到校 □曾中輟，現已復學 □尚未復學 個案 問題類型 個人 □學業成就低落 □偏差行為 □拒學症 □網路成癮 □自我價值低落 □長期情緒困擾 □異性交友複雜 □兒/少憂鬱症 □依附幫派 □依附宮廟文化 □其他： 家庭 □親子溝通不良 □親職功能薄弱 □家庭遭逢變故 □家庭關係紊亂 □家庭失和，無法就學 □其他： 校園 同儕 □受不良同學影響、利誘 □遭受校園霸凌欺壓 □同儕互動不睦 □師生關係不佳、衝突 □其他： 其他 □不明原因出走、失蹤 □與未成年人同居 □未