基层用户调研问卷.docVIP

第 PAGE 1 页 附件2 基层用户调研问卷（生产企业、经营单位、医疗机构） 1.药品不良反应监测问卷 生产企业注册时同时录入药品品种信息，您有什么建议？ 内容 说明 生产企业注册 生产企业在注册时，需要在系统中注册本企业的药品品种信息，包括品种批准文号信息、说明书信息、产/销量信息等其中说明书需按照格式填写（例如：药品名称、性状、不良反应、适应症、禁忌症、药物相互作用、规格等）。如果本生产企业新增品种或品种信息发生变更。须及时更新相关药品品种的信息。 对此您有什么意见和建议。 ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 关于药品不良反应事件报告表中部分属性项调整的确认 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□ 跟踪报告□ 编码 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告来源：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名： 性别：男□女□ 出生日期： 年　月　日 或年龄： 民族： 体重（kg）： 联系方式： 原患疾病： 医院名称：（企业填时有该项） 病历号/门诊号： 相关重要情况：过敏史□ 妊娠□ 吸烟史□ 饮酒史□ 肝功能异常□ 肾功能异常□其他□ 无□ 既往药品不良反应/事件情况：有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 商品名称或批准文号 通用名称（含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 合并用药 不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间：　　年　月　日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性评价 报告人：　　　　　　　　 　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　 报告单位：　　　　　　　 　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名： 报告人信息 联系电话： 职业：医生□　药师□　护士□ 其他□ 电子邮件： 签名： 报告单位信息 单位名称：　　　　　　　 　　　 联系人： 电话：　　 报告日期：　　　年　　月　　日 备 注 第 PAGE 9页 关于批准文号，系统将提供根据批准文号录入药品信息功能，但在此表单上不做显示。您对新的版面与内容有什么建议？ 关于药品不良反应事件报告表中部分属性项细化的可行性意见 内容 说明 药品不良反应/事件报告上报 1.报告表中“家族药品不良反应/事件”部分将细化为： 与患者的关系，可选父子、母子、兄弟、姐妹等 药品名称（商品名称） 不良反应名称，从WHO-ART代码选择，可选多个。（注：WHO-ART指的是世界卫生组织不良反应术语集,下同） 此细化是否可行，? 可行 ? 不可行，补充说明__________________________________________________________ ___________________________________________________________ 您认为不良反应/事件发生时间填写时应精确到？ ? 天 ? 小时 ? 分 补充说明 _________