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4 - 临沂市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位（章）：————————————— 申请时间 ： ————————————— 临沂市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、书面申请； 2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件； 3、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）； 5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）； 6、单位所处地理方位图及房契或租房协议； 7、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。 三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 所有制形式 邮政编码 法人代表（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位邮箱 开户银行及帐号 药品经营许可证号 有效期 营业执照注册号 营业期限 职工人员情况 药学技术人员数