残疾人精准康复服务入户信息登记表.docxVIP

附件 3： 残疾人精准康复服务入户信息登记表 姓 名 性 别 男□ 女□ 监护人 与残疾 父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□ 联系方式 人关系 祖父母□ 其他□ 残疾证号 （非持证残疾儿童填入身份证号） 残疾类别 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□ （多重残疾可多选） 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□ 康 复 需 求 服务 走 向 （根据需求选择一种方式填写） 有□ 无□ 转介 转介 上门 （如勾选“无”，则无需继续填写） 评估机构 服务机构 评估 视力： 盲人：白内障复明手术□ 辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□ 支持性服务□ 低视力：辅助器具适配及服务□ 视功能训练□ 听力： 1.0-6 岁儿童：人工耳蜗植入手术□ 辅助器具适配及服务□ 听觉言语功能训练□ 支持性服务□； 2.7—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□ 支持性服务□ 成人：辅助器具适配及适应训练□ 肢体： 1.0-6 岁儿童：矫治手术□ 运动及适应训练□ 辅助器具适配及服务□ 支持性服务□ 2.7-17 儿童及成人：康复治疗及训练□ 辅助器具适配及 服务□ 支持性服务□ 智力： 1.0-6 岁儿童：认知及适应训练□ 支持性服务□ 2.7-17 儿童及成人：认知及适应训练□ 支持性服务□精神： 1.0-6 岁孤独症儿童：沟通及适应训练□ 支持性服务□ 2.7-17 孤独症：沟通及适应训练□ 支持性服务□ 成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法 训练□ 支持性服务□ 是否需要康复服务机构提供上门服务 是□ 否□ 残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字： 填表时间：  年 月  日 注： 1. 此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》 有关内容。 2. 多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向” 。