精神科优化护理_记录.pptVIP

注意点 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制记录方式，如2010-08-09,15:06，月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0. 各项记录眉栏填写完整，第一页没写完不签名，第二页接着写完后签名。 记录时词素中的数字一律使用汉字，双位数一律使用阿拉伯数字书写 在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，同一张纸上双横线不能超过2处，不得涂改。 简化交班 内容简单 关键词提醒 交班原则 交班报告顺序 新病人--危重病人—特殊处置病人 同时入院新病人中有危重病人，按床号顺序写，用红笔在名字的第二个字底下写“新” ，如遇二个字的名字则在名字下的中间写“新”。 “病危” “病重”用红笔在名字中间写”＊”。 体温单 ◆眉栏各项均用蓝笔填写 ◆用蓝笔填写“日期”栏，每页第一日写年、 月、日、如2010-12-30，其余6天只写 日，如31，如在6天中遇新的年、月应写 年、月，如2011-01-01，连续性02、03等。 当月、日为单位数时，应在数字前加0， 如02-09 ◆住院日数，入院日起为“1”，连续写至出院。 住院日数为单位数，不需加0 体温单 ◆入、出、转入、死亡时间用红笔纵行在40-42℃相应时间格内填写，时间应使用24小时制，精确到分钟，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。 ◆ 请假离院、续假、拒测体温、外出等在34-35 ℃之间用蓝笔纵行盖章和填写，前后两次体温断开不连线。 体温单 ◆ 体温：新病人每天测量体温、脉搏两次 (06:00-14:00)，连续3天后一般患者每天14:00测体温、脉搏一次。 ◆ 体温正常值： 口腔37 ℃（36.3-37.2 ℃); 腋下36.5 ℃（36.0-37.0 ℃）； 肛温37.5 ℃（36.5-37.7 ℃）。 体温单 ◆发热病人的体温: （1）用什么表量就画什么，如我们精神科病房用腋表就画腋温，以蓝“X”表示，不需转化为肛温后画。肛表就画肛温，用蓝”O”表示。脉搏用红点表示。 （2）患者体温突然上升或下降应予复测。 复测符合，在原体温上方用蓝笔以小写英文字母“v”表示核实 体温单 ◆发热病人测量体温、脉搏的次数 腋温： 37.5-37.9 ℃ 3次/日 6:00-14:00-18:00 38.0-38.9 ℃ 4次/日 6:00-10:00-14:00-18:00 大于等于39.0 ℃ 6次/日 2:00-6:00-10:00-14:00-18:00-22:00 体温、脉搏重复：先画蓝叉表示体温，在蓝叉外画 红圈表示脉搏 体温单 注：体温超过39 ℃，可用温水擦浴物理降温。 物理降温半小时后复测体温，画在物理降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。 体温恢复正常3日后，可改每日一次。 体温单 ◆呼吸：不作常规测试，特殊情况按医嘱执行。如无抽搐电休克治疗的患者，需测量呼吸，用数字表示。 ◆心率：医嘱单项测心率，用红圈表示画在体温单上，不再画脉搏，脉搏与心率之间不相连。 体温单 ◆睡眠：当天14:00前出院、请假离院、外出要有前一天的睡眠。 14:00以后出院、请假离院要有前一天的睡眠，并有当天的体温、脉搏、大便次数。 体温单 ◆大便次数： “0”表示，无大便 灌肠记录：用分子式表示，-线上分子记录表示 灌肠后大便次数，-线下分母记录表示灌肠次数 表示灌肠1次后无大便 表示灌肠2次后大便3次 表示灌肠前已大便一次，经2次灌肠后又解大 便3次 “ ※ ” 大便失禁 “☆”表示人工肛门 注：大便记录为前一天14:00至当天14:00的大便次数。 外出病人当天回来要补记大便次数 新病人14:00前入院，要有大便记录。 体温单 ◆ 入量：（1）记录频率：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。（2）单位（ ml ） ◆ 出量：（1）记录频率：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。（2）如为导尿尿量，用（ ml/c）表示 体温单 ◆血压：新入院患者当日测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 ◆新病人入院应测体重一次，入院时卧床、保护在床无法测量的写“卧床”，等病人起 床后测量并记录于测量日当天的体温单上。 体温单 ◆皮试： 青霉素（阴性） 青霉素（阳性）均