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附件一 湖北省成长型科技中小企业 发展需求调查表 附：湖北省高新技术企业上市培育计划后备资源库基本情况登记表） 企业名称盖章）： 填表人： 联系电话： 通讯地址： 电子邮件: 填表日期： 湖北省科学技术厅 二〇〇八年五月 填写说明 本调查表用于了解我省成长型科技中小企业发展现状，调查其在发展过程中的各种需求并建立我省重点培育科技型中小企业数据库： 成长型科技型中小企业包括主要从事高新技术产品的研究、开发、生产或服务业务，具有大专以上学历的科技人员占职工总数的比例不低于30%，年研究开发的费不低于销售收入的5%，年销售收入在1000万至2亿元的企业。 湖北省成长型科技型中小企业发展调查表分为基本信息、需求信息，基本信息包括企业主要指标、企业家、管理团队及人员队伍状况、科技发展潜力、企业经营方针等内容；需求信息包括融资需求、产学研需求、培训需求、创新资源共享需求、政策需求、产业配套需求等。请务必如实完整填写。 为保证调查信息全面、准确，肯请公司董事长或总经理亲自填写问卷；如果授权公司主要管理人员填写，请站在公司法人的立场填写。 请按企业客观情况准确填写问卷。 填写问卷时请注意不同问题的类型，对于开放类问题，请将信息填写清晰。 涉及注册资本金和经营业绩方面的数字，请注意计量单位，如无特殊说明，统一用“万元人民币”为单位。 为提醒您注意，我们将一些关键词加注了阴影，请您留意。 如另有进一步描述企业发展的材料，可作为附件一并呈报上来，但不得作为上述表格的替代。 附表为《湖北省高新技术企业上市培育计划后备资源库基本情况登记表》，用于建立高新技术企业上市后备资源库。请三年内有上市计划的高新技术企业填写，在前期已上报该表的企业可不填写。 衷心感谢您的支持与协助！ 联系人： 湖北省高新技术发展促进中心 卓家锋 电话：027871356578887 湖北省科学技术厅 注：被访内容都将被严格保密，个人和组织未经授权不会将企业有关信息向第三方披露或公开发表。 湖北省成长型科技型中小企业发展调查问卷 一、企业基本信息 企业名称盖章） 法人代码 法人代表签字） 填写人 职务 企业地址 联系电话 注册地址 邮政编码 成立时间 年 月 网址 电子邮箱 目前经营范围 注册资本金 万元 企业的经济性质或类型 □1全民所有制 □2集体所有制 □3股份有限公司 □4有限责任公司 □5股份合作制企业 □6中外合资经营企业 □7中外合作经营企业 □8个人独资企业 □9合伙公司 □10其他请填写） 细分产业 □电子信息 □软件 □光机电一体化 □航天航空 □生物、医药与医疗器械 □新材料 □新能源与高效节能 □环境保护 □农业 □核应用技术 □地球、空间与海洋 □高技术服务 □其他请填写） 是否留学人员创办的企业 □是 □否 是否经认定为高新技术企业 □是 □否 是否为上市后备企业 □是 □否 若是，为□省□地市上市后备企业 是否已引入风险投资 □是 □否 若是，风投机构为，金额 主要股东 股东名称 股权比例 出资形式 是否是企业集团 □是 □否 如是，请列出所属企业 1、 2、 3、 如不是企业集团,本企业主要股东是否同时经营着多家企业 □是 □否 如是，请列出所属企业 1、 2、 3、 姓名 年龄 性别 身份证号 受教育程度 所学专业 毕业院校 职称或从业资格 来现企业前曾在何单位任何职务 董 事 长 总 经 理 技术负责人 财务负责人 营销负责人 董 事 会 人 数 人 董事会人员平均年龄 2007年末人员情况 年末从业人员总数 年末从业人员平均年龄 技术人员数量 人 其中全职技术人员数量 人 技术人员平均年龄 企业管理人员数量 人 其中全职管理人员数量 人 管理人员平均年龄 有职称和从业资格人员总数 人 有职称和从业资格人员平均年龄 25岁以下人数 25到40岁之间人数 40到55岁之间人数 大专及以上毕业生人数 高中或中专毕业生人数 初中及以下毕业生人数 创业初期主营业务或主要科技产品 目前主营业务或主要科技产品 企业是否自行组织新产品开发 □是 □否 是否从外部购买技术成果 □是 □否 授权的发明专利数量 项 承担国家部委或我省的科技计划项目数量 项 企业是否设有研发机构 □是 名称1、2、□否 承担过的国家或省创新基金项目 项目名称 批准时间 项目来源 □国家□省 □国家□省 □国家□省 主营科技产品的销售范围 □1本省 □2部分省份□3全国 □4国外 是否为大企业做配套加工 □是 □否 企业的资质认证如行业资质认证）或奖励称号 2005年 2