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《水产苗种生产许可证》申 请 书 申 请 人： 张三 (印章) 填表日期：________年_______月________日 　 山东省海洋与渔业厅制 单位名称 场 址 德州市 临邑 县 (市、区)临盘 乡(镇)前乔村 邮政编码 251500 联系方式 电话号码 XXXXXXX 传真 E-mail 所有制类型 国有( ) 集体( √ ) 私营( ) 外商投资( ) 其他( ) 生产目的 经营( √ ) 科研教学( ) 增殖放流( ) 自繁自用( ) 单位资质 国家级原种场( ) 省级原种场( )国家级良种场( ) 省级良种场( )市级( ) 县级( √ ) 其它( ) 取得资格时间 2014年 1 月 主管单位 建场时间 2012年 2 月 固定资产投资总值 200万元 其 中 国 家 万元 地 方 万元 自 筹 200万元 法人代表 张三 文 化 程 度 大学 专业技术职称 工程师 职工人数 15人 其中专业技术人员 10人 高级专业技术人员 1人 中级专业技术人员 6人 初级专业技术人员 3人 技术依托单位 临邑县水产局 占地面积 1000亩 养殖水面面积 600亩 水 源 海水 天然海水( ) 地下水( ) 其它( ) 淡水 河流( √ ) 湖泊( ) 水库( ) 地下水( ) 其它( ) 繁育设施 亲本池 10亩 孵化设施(淡水) 500立方米 苗种池 30亩 育苗车间(海水) 立方米 实际生产能力 苗 种 种 类 单位 数量 种 类 单位 数量 鱼 类 万尾 10000 鱼 类 公斤 虾 类 万尾 虾 类 公斤 蟹 类 公斤 蟹 类 公斤 两 栖 类 万只 两 栖 类 公斤 爬 行 类 万只 爬 行 类 公斤 软 体 类 万粒 软 体 类 公斤 棘皮动物 万粒 藻 类 万株/万贝壳 亲本种类、数量及来源 种类 数量(尾、株、贝壳) 来 源 国外 省 外 省 内 自选 其它 原种场 良种场 原种场 良种场 苗种生产及流向情况 种 类 苗(万尾/万粒/万株/万贝壳/公斤/万只) 种(万尾/公斤/万只) 生产量 流 向 生产量 流 向 自用 本省 外省 出口 自用 本省 外省 出口 苗种场基本情况概述 (可另附页) 县级渔业行政主管部门意见 经办人 年 月 日 (盖章) 市级渔业行政主管部门意见 经办人 年 月 日 (盖章) 发证机关审批意见 (盖章) 年 月 日 备注 《水产苗种生产许可证》审批表 编号: 单位名称 场 址 市 县 (市、区) 乡(镇) 村 邮政编码 联系方式 电话号码 传真 E-mail 所有制类型 国有( ) 集体( ) 私营( ) 外商投资( ) 其他( ) 生产目的 经营( ) 科研教学( ) 增殖放流( ) 自繁自用( ) 单位资质 国家级原种场( ) 省级原种场( )国家级良种场( ) 省级良种场( )市级( ) 县级( ) 其它( ) 取得资格时间 年 月 主管单位 建场时间 年 月 法人代表 文 化 程 度 专业技术职称 职工人数 人 其中专业技术人员 人 高级专业技术人员 人 中级专业技术人员 人 初级专业技术人员 人 技术依托单位 占地面积 亩 养殖水面面积 亩 水 源 海水 天然海水( ) 地下水( ) 其它( ) 淡水 河流( ) 湖泊( ) 水库( ) 地下水( ) 其它( ) 繁育设施 亲本池 亩 孵化设施(淡水) 立方米 苗种池 亩 育苗车间(海水) 立方米 生产种类 审批机关意见 (盖章) 年 月 日 备注 主要指标解释 1、单位名称：是指被登记的水产苗种场场名的全称，如为私营且又未经工商部门注册登记的水产苗种生产的个人，应填写业主姓名。 2、场址及邮编：是指所登记的苗种场或个人生产地的详细地址及本地的邮政编码。 3、联系方式：是指能与苗种场(含个人)取得联系的电话号码、传真号及电子信箱。 4、所有制