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沟槽开挖报验申请表 工程名称：宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程 编号： 致：武汉宏宇建设工程咨询有限公司 我单位已完成了双十路过街箱涵 段沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：隐蔽工程检查验收记录 土方开挖施工检验批质量检验记录表 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 符合设计及规范要求，同意进入下道工序 不符合设计及规范要求 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 安 全 工 序 报 验 自检结果 符合安全规范要求 不符合安全规范要求 监理审查 符合安全规范要求 不符合安全规范要求 隐蔽工程检查验收记录 工程名称 宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程 建设单位 宜昌市城市建设投资开发有限公司 监理单位 武汉宏宇建设工程咨询有限公司 施工单位 中铁上海工程局集团有限公司 设计单位 中国市政工程中南设计研究总院有限公司 分项名称 沟槽开挖 分部名称 管廊工程 验收 内容 及自检情况 隐蔽检查内容： 段过街箱涵沟槽开挖，槽底高程、槽底中线每侧宽度及边坡坡度都符合设计及规范要求。 布置如图所示：单位：㎜ 检查 验收 意见 处理 情况及结论 施 工 单 位 监 理 单 位 项目技术负责人： 质检员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 土方（基槽）开挖施工检验批质量检验记录表 GB50141-2008 工 程 名 称 宜昌市双十路（江南大道~江城大道）市政工程 施 工 单 位 中铁上海工程局集团有限公司 单位工程名称 双十路市政工程 分部工程名称 排水工程 分项工程名称 沟槽开挖 验 收 部 位 段沟槽 工 程 数 量 103m 项目经理 张海涛 技术负责人 刘金云 制 表 人 张子木 施工负责人 李学江 质量检查员 潘智勇 交 方 班 组 接方班组 检验日期 主 控 项 目 1 地基承载力 承载力符合设计要求 符合设计及规范要求 2 基底不应受浸泡或受冻；天然地基不得扰动、超挖 符合设计及规范要求 项 序号 检 查 项 目 允许偏差 （mm） 检 查 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测 点数 合格 点数 合格率 % 一 般 项 目 1 槽底 高程 ±20 2 平面位置 ≤50 3 表面平整度 ±20 4 平面尺寸 符合设计及规范要求 5 边坡 符合设计及规范要求 一般项目 平均合格率（%） 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日