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委托单号： 受理编号： 报告编号： 国产非特殊用途化妆品备案检验申请表 样品名称 型号/规格 送检数量 样品性状(颜色和物态） 样品类别 ?护肤类 ?指（趾）甲类 ?发用类 ?芳香类 ?彩妆类 生产日期或 生产批号 保质期或 限期使用日期 保存条件 提供的其他有关材料 ?产品配方（可不注明浓度） ?产品使用说明书 ?其他： 检验要求 检测依据：《化妆品卫生规范（2007年版）》 ?重金属3项 ?微生物5项 ?甲醇 ?防晒剂15项 ?pH值 ?抗生素6项 +甲硝唑 ?石棉 ?去屑剂4 项 ?α-羟基酸5项 申请企业 名称 联系人 地址 联系电话 实际 生产企业 名称 联系人 地址 联系电话 备注 送检者（签字） 送检日期 年 月 日 以下由检验机构填写： 经审核，申请企业提交的样品和有关资料与上述申报内容一致，予以接收。 （盖章） 接收者（签字） 接收日期 年 月 日 注：1、本申请表一式二份，备案检验机构执一份、申请企业执一份。 2、本表填写内容应完整、清晰、真实，没有内容填写的项目填写“无”。 商定完成日期：