休克的早期识别和处理.pptVIP

休克的监测 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗(1C) 推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测 休克的监测 低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高 推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压(1B) 休克的监测 血乳酸 血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L） 感染性休克患者血乳酸1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加 对于入ICU时合并高乳酸血症(3mmol/L)的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥ 20%）可显著降低住院病死率。 休克的监测 血乳酸 对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平—(1C) 休克时，乳酸水平通常2mEq/L（或mmol/L） ? 推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克—(1C) 休克的监测 混合静脉血氧饱和度(SvO2) /中心静脉血氧饱和度(ScvO2) ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息 ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时 休克的监测 混合静脉/中心静脉血与动脉血CO2分压差（(V-ApCO2)） S cvO270%时 若pCO2间隙6mmHg ——仍提示血流量不足 休克的监测 混合静脉/中心静脉血与动脉血CO2分压差（(V-ApCO2)） 对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗—(2B) 休克的监测 心功能及血流动力学监测 推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗 当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能） 当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择—(2B) 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克 对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型—(2C) 休克的治疗 目的： 改善全身组织的血流灌注，恢复并维护正常的代谢和脏器功能，不是单纯的提升血压 综合判断休克状态 休克的治疗 病因治疗 尽快诊断可引起休克的疾病并及时予以治疗是防止休克的最有效措施 血流动力学治疗 恢复血流动力学稳态 休克的治疗 针对不同的病因采取不同的治疗 1. 低血容量性－－胶体晶体复苏等　 2. 心源性---强心＼减负＼解除机械因素等　 3. 感染性---抗感染＼补液＼升压\纠酸\等 4. 过敏性---副肾＼吸氧＼糖皮质激素等 5. 神经源性休克——副肾＼吸氧＼糖皮质激素等 休克的治疗 血流动力学支持的治疗： 　液体复苏治疗 　缩血管药物的治疗 　正性肌力药物的治疗 　　 休克的治疗 血流动力学治疗 液体复苏治疗 　评价容量状态和容量反应性 ? 当休克患者的常用前负荷指标处于非常低的水平时，立即开始液体复苏 当决定进行液体治疗时，首先进行容量负荷试验，除非有明确的低血容量证据（如主动脉瘤破裂导致明显失血）—(1C) 　 休克的治疗 血流动力学治疗 液体复苏治疗 　容量负荷试验 ? 被动抬腿试验（PLR） 休克的治疗 液体复苏治疗 　　 容量复苏的常用液体 ----------------------------------------------------- 晶体溶液 天然胶体 人工胶体 生理盐水 全血 羟乙基淀粉 乳酸林格液 新鲜冻干血浆 右旋糖苷 其他电解质溶液 白蛋白 明胶 液体复苏 血液制品的选择: 浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液: 增强运氧能力, 适用于各种急性失血的输血,各种慢性贫血 液体复苏