颅内血肿穿刺术(修改稿).pptVIP

③血肿紧密固态部分的处理 穿刺针重新放入塑料针芯后，将穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用振荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器，提供工作的空间。取掉针尾盖帽置入针形粉碎器，用3-5ml血肿液化剂（含尿激酶1-5万U＋肝素12500U＋透明质酸酶1500U），经针形血肿粉碎器加压注射到血肿的各个部位，液化剂注入后再加注1.5ml生理盐水，将存留在管内液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。 （7）引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流（若病情危重，可根据情况提前开放引流），穿刺针尾以无菌敷料包扎。 （三）术中注意事项 1、严格无菌操作：为防止颅内感染，针具使用必须严格坚持一次性 使用的原则。 2、血肿腔冲洗液的使用要点： （1）有出血倾向者（血压持续增高、血肿形态不规则、酗酒等）， 选用冰生理盐水；深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。 （2）无出血倾向者，采用常温生理盐水500ml＋肝素12500U，或单 用生理盐水。 3、血肿液化剂的使用要点： （1）无出血倾向者： 尿激酶1-5万U＋肝素12500U＋透明质酸酶1500U； （2）有出血倾向者： 尿激酶1-5万U＋透明质酸酶1500U； （3）脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的 脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶。 4、针形血肿粉碎器的使用： （1）开包后，用生理盐水冲洗，并充满连接管，关闭连接管，以防使用时气体进入。 （2）使用前，先用生理盐水2-3ml从侧管快速震荡，在坚固血肿内形成一个融洞，使针形粉碎器有一个作业空间。 （3）使用时，只许往里面推注，不能往外面抽吸，并要随时注意关闭连接管，以防止血凝决堵塞微孔。 （4）使用后，要立即用生理盐水冲洗，反复冲洗内腔保持通畅，并用2%戊二醛充满内腔，然后浸泡在2%的戊二醛内，以备下次使用（仅限于一位病人使用）。 5、有关抽吸量的掌握： （1）原则上应根据颅内压的变化因人而宜，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。 （2）抽吸量的掌握： 术中抽吸量以降低颅内压为目的，只要颅内压下降到正常水平（侧管液面高度低于穿刺点15cm），应停止抽吸，改用等量冲洗，原则上保持颅内压的平稳。 6、防止术中大量空气进入颅内，关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快、过多，使其形成颅内负压；在抽吸和冲洗过程中，随时应使管腔内充满液体，接换空针时要注意关闭阀门，以免空气进入颅内。 7、穿刺成功（确认穿刺针已达血肿），抽不出液态血肿，按下述方法处理： （1）旋紧帽盖，用5ml注射器以0.5-1ml的负压，从侧管端缓慢抽吸，同时可将穿刺针头作360度方向旋转抽吸，清除血肿。 （2）穿刺针位于血肿固态部分，可采用震荡手法操作2—3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。 （3）急性硬膜外血肿，术中抽不出液态血肿，可从穿刺针侧管内注 入血块液化剂，闭管4小时，待血块逐步液化后清除，通常经3—5次 液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除目的。 （4）少部分患者，采用震荡手法，也只能清除3—5ml少量血肿，无 法达到减压目的，其原因可能与血肿纤溶状态或血肿中有分膈有关。 此时如血肿较大，可以此针的前后位，或上下位加用一微创针，在 二针间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓解颅 内压的目的。 8、冲洗中严格记录出入液量，随时心中有数，保持“等量交换冲洗” 出多于入的原则，作好各项记录、严格执行操作规范。 九、术后处理 （一）复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺针位置和残余血肿情况，确定下一步治疗方案。 如术后患者情况不稳定，应立即复查CT，调整穿刺针的位置或再次手术。 （二）术后血肿冲洗液、液化剂方法 1、冲洗液及液化剂配方与术中的配方相同 2、冲洗、液化周期 第一个24小时内，作3-4个周期处理； 第二个24小时酌情使用2-3个周期，三天内血肿被清除掉； 3-5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。 抽吸血肿 冲洗清除血肿 注入液化剂 闭管、开放引流 三）引流方法 1、术中有再出血的病例采取开放引流（不夹闭引流管），待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。 2、血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高于穿刺点15cm）以调控颅内压、避免产生低颅压。 3、一般血肿引流时间3—7天。脑室引流可延长到15天左右，停止引流前先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现方可最后终止引流。 （四）拔针的指征方法 1、拔针指征 （1）血肿基本清除。