心力衰竭单病种质量控制监测表.docxVIP

心力衰竭单病种质量控制监测表 一、医院及患者基本信息 （注：除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例；2、参与临床药物与器械试验的病例；3、非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况；4、心功能Ⅰ、Ⅱ级的病例；5、18岁以下的病例；6、同一疾病30日内重复入院；7、心脏外科手术后或由于心脏假体的存在；8、新生儿心力衰竭；9、产科手术和操作；10、流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠；11、同一疾病住院日120日以上；12、继发性高血压） 医院名称： 病案号： 患者出生日期： 发病时间： 到达急诊时间/或门诊时间： 或本院转入科时间： 入院日期： 出院日期： 心脏再同步化治疗（CRT）： 年 月 日 时 分 ICD的时间（埋藏式心率转复除颤器）： 年 月 日 时 分 第一诊断：（ ） 慢性风湿性心脏病+心力衰竭 （ ）高血压病+心力衰竭 （ ）缺血性心脏病+心力衰竭 第二诊断： ；第三诊断 ； 费用支付方式：（ ）公费医疗（ ）基本医疗保险（ ）商业保险（ ）自费 （ ）其他 收入入院途径：（ ）门诊收入院（ ）急诊收入院（ ）院内临床科室