示范医院评审要求解读.ppt

示范医院评审标准解读 示范医院评审标准 评审表内容 创建示范病房医院基本标准 检查评审要求? 创建基本标准 指标名称 适用范围 标准 评价方法 创建示范病房医院基本标准 ? ? 三级肿瘤专科医院三级综合医院 ? 已创建癌痛规范化治疗示范病房的医院 实地考察，查阅有关文件、病例资料，查阅医院和科室派员进修和开展培训的资料等。 开展肿瘤科临床诊疗工作10年以上 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上 独立设置肿瘤科门诊，医院年开展癌痛诊治360例或2000例次以上 每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士 开展疼痛门诊，对顽固性疼痛有介入治疗能力 检查评审要求 医院开展示范医院创建活动组织落实情况(12分) 收治肿瘤患者的相关科室开展示范医院创建活动组织落实情况（87分） 药学服务与药事管理（21分） 医院开展示范医院创建活动组织落实情况(12分) 标准 评价方法 分值 评价方法 1.组织机构(2分) （1）院领导负责创建活动,成立临床相关科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人组成的创建活动项目小组 查阅成立组织机构文件、会议等相关记录，召开医院相关人员进行座谈。 有相关记录并符合要求即得分（下同）。 1分 完全符合1分，不符合0分 （2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录 1分 完全符合1分，不符合0分 医院开展示范医院创建活动组织落实情况(12分) 标准 评价方法 分值 评价方法 2.制度建立 (7分） （1）有创建示范医院、具体实施方案、管理制度和工作流程，并落实到位 查阅管理制度的文件资料、项目小组的工作记录、纳入管理体系的检查和奖惩记录等，召开医院相关人员进行座谈 1分 完全符合1分，不符合0分 （2）全院创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，定期检查并有具体奖惩措施 1分 完全符合1分，不符合0分 （3）有对周边医院进行癌痛规范化治疗指导培训 查阅半年内指导培训记录及资料 2分 完全符合2分，不符合0分 （4）阿片类控缓制剂的药物不受药占比和门诊均次费用的限制 查阅文件资料，以及实地询问医护人员 3分 完全符合3分，不符合0分 医院开展示范医院创建活动组织落实情况(12分) 标准 评价方法 分值 评价方法 3.管理评估(1分） （1）有创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 查阅资料和工作记录 1分 完全符合1分，不符合0分 4.人员参与(2分） （1）项目小组成员熟悉示范医院创建活动方案及相关要求 查阅资料和工作记录，召开创建医院医务人员座谈，发问卷调查（问卷见附件） 1分 完全符合1分，不符合0分 （2）全院医务人员接受过创建活动相关文件的学习培训，熟悉示范医院创建活动方案及相关要求 1分 完全符合1分，不符合0分 收治肿瘤患者的相关科室开展示范医院创建活动组织落实情况（87分） 标准 评价方法 分值 评价方法 1.组织管理（5分） （1）收治肿瘤病人的相关科室所有医护人员熟练掌握癌痛规范化治疗流程 对创建科室进行实地考察及作问卷调查（问卷见附件） 2分 完全符合2分，不符合0分 （2）收治肿瘤病人的相关科室建立医护人员每季度癌痛病历自查制度 查阅每个相关科室的考核记录，自查记录 2分 完全符合2分，部分符合0分 （3）印制癌痛规范化治疗培训手册，癌痛治疗相关医护人员人手一册 实地考察 1分 完全符合1分，不符合0分 收治肿瘤患者的相关科室开展示范医院创建活动组织落实情况（87分） 标准 评价方法 分值 评价方法 2.病区癌痛规范化治疗（抽查最近半年全院的归档病历40份，运行病历每科室2份全院至少10份）（35分） （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 抽查病历，查阅首程记录，有无疼痛原因，部位，性质，评分的全面疼痛评估以及之前是否用过止痛药的具体描述 4分 40份合格4分，36份合格3分，32份合格2分，28份合格1分，28份及以下0分 （2）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 收治肿瘤病人的相关科室现场随机抽查3个病人或家属，同时核对住院病历，查阅知情同意书和病程记录 3分 均告知3分，否则0分 （3）动态评估疼痛，记录用药种类、剂量滴定、暴发痛处理、疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90% 查阅病程记录或疼痛评估单，是否按癌痛规范化诊疗指南对癌痛的性质以及程度进行评估和处理，查阅病程记录，是否按照药物作用机制进行剂量滴定，过程符合滴定原则，及暴发痛处理和剂量调整记录 8分 40份合格8分，35份合格7分，30份合格6分，25份合格5分，20份合格4分