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康宝莱（中国）保健品有限公司
上海市西藏中路268 号来福士广场48 层
电话：（21）400-888-6880
传真：（21）6340-3173
营养俱乐部申请表
（申请表必须正确且完整填写，以供康宝莱公司参考）
申请人基本信息
商号： 法定代表人/ 负责人姓名：
联系电话： 联系地址：
所属店铺： 身份证号：
当前职级/称谓： 档案编号：
营养俱乐部申请信息
持续使用产品时间： 个月 使用效果：
经济状况：□很好 □好 □一般 □较差 □差
营养俱乐部门头名称：
座机（推荐填写）： 手机：
营养俱乐部申请经营地址： 省 市
经营场所性质：□个人租用 □与人合租 □其他
计划开业时间： 年 月 日 固定成本： 元/月
是否有合作经营者：□是 □否 （如是，请填写下列合作经营者信息）
档案编号 姓名 当前职级 是否全职
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
培训及实习情况
实习营养俱乐部名称： 实习营养俱乐部法人档案编号/姓名：
实习时间： 个月 参加的相关培训：
评估体系城市 （请勾选）：
是否通过NC 评估体系： □是 □否
是否获得《营养俱乐部经营评估体系证书》: □是 □否
是否在证书有效期内： □是 □否
非评估体系城市 （请勾选）：
评估方式： □现场面试 □视频面试
是否获得《营养俱乐部经营评估体系面试考核认证证书》: □是 □否
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