缺血性卒中的病因分型、临床评估和治疗要点说明.pptVIP

缺血性卒中的病因分型、临床评估及治疗要点 董可辉 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心 TOAST LAA CS SA OE UE 缺血性卒中病因 不同病因的卒中复发死亡风险 Stroke 2001；32：2735-2740 卒中长期复发可预测因素 Lancet Neurol.2014;13(2):178-94.  TOAST LAA CS PAD OE UE LAA 主动脉弓 颅内外 颅内外 载体动脉堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注 多种机制 CISS 缺血性卒中病因及发病机制 基于病因和发病机制的干预 病因和发病机制 抗栓治疗 他汀 降压 其他 大动脉粥样硬化血栓形成性 载血动脉斑块堵塞穿支 氯吡格雷／阿司匹林 立即启用他汀 高强度他汀 降压达标 首选CCB 动脉到动脉栓塞 阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷 立即启用他汀 高强度他汀 降压达标 首选CCB 低灌注／栓子清除障碍 阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷 立即启用他汀 高强度他汀 谨慎降压或停止降压 首选CCB 扩容 支架 心源性卒中 华法林 依据病因启动不同强度他汀治疗 如果是冠心病所致：高强度他汀 降压达标 首选ARB 如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药 小血管病 阿司匹林／氯吡格雷 当LDL≥2.6mmol启用他汀 标准他汀 降压达标 首选ACEI/ARB 缺血性卒中病因/发病机制的判定 脑结构影像学---脑血管分布区 脑结构影像学 ---推测发病机制 脑栓塞 脑微出血 CCA 高血压 ICH前规律使用抗栓药物 ---90天死亡风险增加 N=208例,初发性ICH患者 阿司匹林平均用量:250mg/d 90天死亡率达32.7% 非药物治疗组:阿司匹林组:华法林组 = 21.7%:43.2%:73.1% ICH前规律使用抗栓药物与血肿扩大相关，是死亡的独立预测因子 Stroke, 2006, 37(1):129-133. 颅内外动脉检查 ---管腔：狭窄程度 关注管壁---评估易损斑块 2012：Meta分析 颈动脉内膜厚度与心血管事件发生风险预测 结论：颈总动脉内膜厚度与心血管长期风险无关 2011 易损斑块的评估 结论：斑块性质才可充分评估 易损斑块 2011：PROSPECT研究 评估易损斑块的自然进程 结论：发生事件的病变血管均为薄纤维帽的易损斑块 第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究 入选了美国和欧洲的40个中心700ACS患者PCI后均接受优化药物治疗并随访3 年 发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价 4年内连续纳入181例患者 彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块性质、狭窄率 14项队列，45828例受试者，中位随访期11年 加入总CIMT测量指标构建新的模型 对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测 结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预测价值有小的改善，但不具有临床意义 直接证据 颈动脉超声 CTA MRA HR-MRI DSA IVUS OCT 分子影像 间接证据 易损斑块的血液学分子标志 Hs-CRP oxLDL, IL-6,PAPP-A, 脂蛋白相关的磷脂酶A2 MMPs,CD40 /CD40L等 间接证据 脑结构影像（梗死部位） DWI Flair/T2 间接证据 脑血流微栓子信号 TCD-MES 识别易损斑块的方法 颅内外动脉检查 ---管壁：易损斑块 颈部血管B超 等回声斑块 混合回声斑块 颅内外动脉检查 ---管壁：易损斑块 MRI 和18F-FDG PET 融合技术 CTA HR-MRI DSA HR-MRI 颅内外动脉检查 ---管壁：易损斑块 hsCRP＞3g/L MES 心脏/主动脉弓检查 左心房附壁血栓 卵圆孔未闭 EKG HOLTER TTE TEE TCD发泡试验 CTA/HR-MRI 颈动脉超声检查IMT和斑块 MRI检查主动脉和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动脉血管反应性 多血管床评估 卒中常见危险因素筛查 INTERSTROKE ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23. 人群归因风险比(%) 危险因素 2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险 高血压“人群