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PAGE PAGE 2 山东法院综合类鉴定机构 入库申请书 单位名称： 填写日期： 基本情况 单位名称 法人代表 联系电话 地 址 邮政编码 专业许可 证书号码 开户 银行 审批机关 银行 帐号 业务范围 及 接受司法 委托情况 机构专业 人员情况 高级职称 人数 中级职称 人数 注册执业人数 （与所报类别对应，其他不计在内） 办公场所 以及仪器 设备情况 自我评述 负责人承诺（手写）：本人承诺本机构自愿接受法院委托从事司法鉴定业务，所申报的资料真实准确，如因申报不实造成的法律后果由本机构承担。 （公 章） 负责人（签字）： 年 月 日 注：请将内部管理规章制度文书附于表后 机构专业技术人员及其业绩情况 序号 姓 名 性 别 年 龄 专 业 技术职称 获取时间及审批机关 注册 执业资格 获取时间及审批机关与所报类别对应，其他不计在内 主要业绩及特长 奖 励 情 况 处 分 情 况 技术部门审查意见 中级人民法院司法