从治疗的角度思考抗结核患者肝功能异常的问题课件-新.pptVIP

病史： ?用药史。重要的是使用了何种药物，而不 完全是使用药物的时间、剂量、给药途径 等。用药史的定位时间不得小于6个月。 ?过去史，尤其是药物过敏史。 ?其他变态反应性疾病史（过敏体质者）。 临床表现： ?肝损害常有的症状：乏力、厌食、恶心、 黄疸，等。 ?可有发热。 ?可有皮疹：典型和非典型的药物疹。 ?其他器官免疫损害的表现或药物毒性反应。 辅助检查： ?肝功能损害的实验室指标：ALT、AST、胆红素、GGT、ALP，其他 ?外周血嗜酸性粒细胞计数可升高 ?血清中非特异性抗体阳性 ?肝活组织检查： 肝活体组织的检查，可见门脉区炎症，并有 大量嗜酸粒细胞浸润及淤胆时，有利于药物 性肝炎的诊断。 ?关于药物激发试验 基本条件 ?有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特 异质者多为1-5周，代谢特异质性者短则数周、 数月，长则1年以上 ?排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常 ?一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清ALT应于 2~3周后开始逐步下降，并于30天内不再上升， 其他血清肝功能指标亦应有所改善 参考条件 “肝外系统”表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴 结肿大等，有系统脉管炎者，更有助诊断 ?血象显示嗜酸性粒细胞增多(大于6%) ?免疫学检查，应用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑 制试验及(或)淋巴细胞转化试验阳性 ?药物性肝病的组织学改变，可呈现肝小叶或腺泡的 区带坏死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯 性淤胆、破坏性胆管病变、肝血管损害病变以及肉 芽肿性肝炎等 ?偶尔因再次给药，迅速激发病变复发 什么是肝功能？ 国外有研究显示：ALT ULN应为：女19 IU，男30 IU，对于检测青少年早期肝病具有更高的敏感度，这对国内临床有一定借鉴意义 Hepatology, 2007, 46:1750-1758 * 肝损害程度的评判 黄疸前期 上升期 平台期 下降期 终末期(死亡/移植) ALT TBil 严重程度的估计并预测可能的走势 临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ） 严重程度的估计并预测可能的走势 终末期肝病模型（MELD， Model for End-Stage Liver Disease ） 3.8×ln[胆红素（mg/dl）] +11.2×ln[凝血酶原时间的国际标准化比值 ](INR) +9.6×ln [肌酐（mg/dl）] +6.4(病因：胆汁性或酒精性为0;其它为 1) 简易看懂肝功能 ALT正常、AST正常 ALT异常、AST异常 出现黄疸、胆红素异常 凝血功能异常（PT延长） 白蛋白下降 分类 作用机制 抗炎类 （甘草类，百赛诺） 抗炎：抗抑制炎症因子、免疫性因子 免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生γ-干扰素，增强NK细胞活性 可抗过敏、抑制钙离子内流 非抗炎类 修复肝细胞膜类 与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞再生 代表药物多烯磷脂酰胆碱 解毒类 参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻组织损伤，促进修复 代表药物为GSH（还原型谷胱甘肽） 抗氧化类 抗脂质过氧化，增强肝细胞膜对多种损伤因素的抵抗力 代表药物为水飞蓟素类 利胆类 促进胆汁酸转运，达到退黄，降酶的作用 代表药物为熊去氧胆酸（UDCA）、S-腺苷蛋氨酸 * 推荐意见（共16条） * （少了“消除”这个词，目前的治疗条件下追求HBV的彻底清除是很困难的，因此不以“消除”为目标，而更重视HBV的长期抑制？并且是最大限度的。 * 因此，一般人群的慢性乙肝自然史就是依据宿主免疫系统的状态分为“免疫耐受”、“免疫清除”和“低复制”三个期，而免疫清除期是目前药物治疗的时机。 * 核苷类似物的研发进展很快，这张表只列出上市的常用品种。 * 一种药物引起肝毒性的发生率很难估计，因为有些肝损伤没有临床表现。文献报道和临床试验中的肝脏药物不良反应不能准确反映实际临床用药中的情况。一般来说，每种药物造成的药物性肝病的高率估计为每治疗10万例病人中出现1-10例。有些药物的发生率比较高，如异烟肼和氯丙嗪等。 * 药物性肝病的易患因素很多，不同种类的药物，