泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控.ppt

泌尿系结石围手术期抗菌药物应用的HALF分类及尿源性脓毒血症的防控 乔庐东 首都医科大学附属北京同仁医院 泌尿外科 背景 结石手术汹涌 理论知识缺乏 感染后果凶险 文献报道PCNL术后发热的发生率为10–39.8% ，尿脓毒血症的发生率为0.8-4.7% 。 输尿管镜患者术后发热和脓毒症的发生比率分别为10.64%和1.13 % 泌尿系结石患者情况复杂 症状不一 结石大小不一 肾积水程度不一 结石成分不一 不仅仅感染性结石包含细菌，代谢性结石同样能检测出细菌 没有一个统一的围手术期抗菌药物准备方案可以涵盖所有类型的结石患者 理论依据 《欧洲泌尿外科疾病诊断治疗指南》 《尿路感染诊断治疗中国专家共识》 《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 国内外此领域的高质量多中心研究 通过对已有相关指南和高质量文献的整合 浓缩、提炼出一个泌尿系结石患者手术感染性并发症出现风险的分类系统 有针对性的采用不同的抗菌药物应用方案 泌尿系结石手术患者感染风险可以分为…… 根据患者的症状、体征、尿培养结果、影像学显示的结石负荷、肾积水情况等将患者分为： 发热组（Fever，F组） H 无症状菌尿组（ASB， A组） A 高危组（High risk，H组） L 低危组（Low risk，L组） F 高危组（High risk组） 标准 术前尿培养阴性 患者无发热等明显的感染症状 有术后出现感染性并发症的高危因素 高危组设立依据 高危组设立依据 危险因素： 患者状况 尿路解剖异常 结石特征 术前 术中 糖尿病 神经源性膀胱 结石负荷较大 既往同侧的 PCNL 阳性肾盂尿培养 体质较差 尿流改道 鹿角状结石** 存在肾盂肾盏扩张 阳性结石培养 年龄较低     术前存在肾造瘘 多次的肾穿刺 女性患者     术前阳性膀胱尿培养*** 输血 截瘫         高危组（H组）围手术期抗菌药物方案： 术前应用抗菌药物1周 手术常规应用经静脉1、2代头孢菌素或氟喹诺酮类药物预防，术前30分钟开始给药 术后继续应用不超过48小时 Bei Lai, Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014, 14:66 抗菌药物选择 左氧氟沙星敏感及耐药的大肠埃希菌耐药率（%） Bei Lai, Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014, 14:66 口服左氧氟沙星500mg后尿药浓度 大肠埃希菌MIC90=32μg/ml 衣原体MIC90=0.5μg/ml 脲原体MIC90=1μg/ml 按大肠埃希菌MIC90=32μg/ml计算，可乐必妥Cmax/MIC=16 当Cmax/MIC≥8-10时，可明显减少喹诺酮类治疗G-杆菌耐药的发生 浓度 汪复，实用抗感染治疗学（第2版）.人民卫生出版社. Florian M.E. et al. Internal J Antimicrob Agents.2006;(27):7-14. 李耘等.中华检验医学杂志 2016;39(2):103-119. Sezione di et al. J Antimicrob Chem. 2002;(50):407-10. Derya Aydin et al. Chemotherapy. 2005;(51):89-92. 左氧氟沙星87%以原型经肾排泄，高尿药浓度，有效覆盖致病菌并防止耐药发生 推荐药物 口服：中、高浓度的左氧氟沙星 静脉： 中、高浓度的左氧氟沙星 哌拉西林-他唑巴坦 头孢哌酮-舒巴坦 头霉素类 无症状菌尿组（Asymptomatic bacteriuria） 定义： 即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无任何尿路感染的症状或体征 细菌谱   发热 N (%) 无发热 N (%) 总体阴性培养 394 (8.8) 4,062 (91.2) 总体阳性培养 156 (18.2) 701 (81.8) 分离的菌株     大肠埃希菌 71 (20.3) 279 (79.7) 变形杆菌. 18 (19.4) 75 (80.6) 克雷伯杆菌. 15 (23.1) 50 (76.9) 其他 7 (15.9) 37 (84.1) 肠球菌. 10 (14.5) 59 (85.5) 葡萄球菌. 6 (9.7) 56 (90.3) 肠杆菌属. 5 (23.8) 16 (76.2) 假单胞菌属. 14 (20.6) 54 (79.4) 混合感染 10 (11.8) 75 (88.2) 数据来自于PCNL Global St