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稳定性冠心病“不稳定 ” 动脉粥样硬化斑块是冠心病的罪魁祸首 斑块有稳定斑块和不稳定斑块之分 稳定性冠心病 ＝斑块稳定 近1/3的稳定性心绞痛患者存在多个易损斑块 稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂 多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30% 均用血管内超声(IVUS)检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率： 30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82 32.5% Circulation 2003;108:2473-2478 31% Circulation 2004;110:928-937 22% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 GAIN研究：立普妥?平均32.5mg/日能够稳定冠心病患者冠脉斑块 ESTABLISH研究：立普妥?20mg/日治疗，斑块出现逆转 TNT研究：立普妥?积极治疗，冠心病患者是否获益更多？ TNT研究：立普妥?积极治疗将LDL-C降得更低，进一步降低事件风险 TNT研究：立普妥?积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低 2007年《中国成人血脂异常防治指南》推荐： 冠心病患者的降脂治疗要更积极 立普妥? 六项研究推动指南修改 ESTABLISH是一项在日本进行的降脂药物逆转斑块的研究。70例急性冠脉综合征（ACS）病人随机分组接受立普妥（20mg/d）或常规治疗（饮食控制，必要时使用胆固醇吸收抑制剂）6个月，治疗前病人LDL-C的平均水平124mg/dl，治疗后LDL-C在常规治疗组和强化治疗组分别降低至119mg/dl和70mg/dl（P＜0.0001）。 血管内超声( IVUS)对治疗前后斑块体积的测定显示，立普妥治疗组治疗6个月后斑块体积缩小（与治疗前相比变化率为－13.1%），而常规治疗组斑块进展（与治疗前相比变化率为＋8.7%，组间比较P＜0.0001）。 至今为止，在东方人群中观察他汀类药物疗效的大规模临床研究为数很少。ESTABLISH是在东方人群中采用IVUS观察他汀类药物对斑块体积影响的临床研究，虽然规模不大，但显示出立普妥20mg积极降脂治疗对冠状动脉斑块的有益作用。 GREACE（希腊立普妥冠心病）研究是由希腊心脏病学会和家庭医生学会进行的一项独立、前瞻性、随机、对照研究，共入选了1600名伴有冠心病的高胆固醇血症患者，经过6周低脂饮食LDL-C仍大于100mg/dL，随机给予立普妥10-80mg/日（平均剂量为24mg/日）使LDL-C100mg/dL，或给予常规治疗（医生按照经验决定治疗方案） ，随访3年。 结果显示，立普妥平均24mg/日与“常规治疗”相比，总死亡率降低43% (P=0.0021)，冠心病死亡率降低47% (P=0.0017)，各个主要心血管事件降低均在50%左右。 前面所述的替代终点研究证实了立普妥能够稳定逆转斑块，而其最终目的是降低心血管事件。GREACE研究证实了立普妥能够大幅度显著降低冠心病患者的心血管事件。 我们再来看另一项具有里程碑意义的研究：TNT研究。 在TNT研究之前，学术界并不知道降LDL-C至更低水平(100 mg/dl)，冠心病患者是否获益更多？基于此， TNT研究设计的目的旨在评估对CHD患者，立普妥积极治疗是否获益更多。 如图，TNT研究共计入选了10001例冠心病患者。随机分入立普妥10mg/天或80mg/天治疗组，平均随访4.9年。主要终点包括冠心病死亡，与操作无关的非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏，致死及非致死性脑卒中。 TNT研究结果显示，立普妥10mg/天常规治疗将LDL-C降至101mg/dL，而80mg积极治疗可以降LDL-C至77mg/dL。对于主要终点而言，与一般剂量组比，立普妥积极降脂治疗组的主要心血管事件(包括冠心病死亡，与操作无关的非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏，致死及非致死性脑卒中)的相对危险降低22％(P＜O.O001) 。这表明：对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dl)能够进一步降低心脑血管事件发生的危险。 TNT研究进一步分析表明：立普妥80 mg积极降LDL-C至远低于 100 mg/dL (2.6 mmol/L) ，除可显著降低冠心病患者心血管事件风险外，卒中风险也显著降低25% (P=0.02) TNT研究的结果意义深远