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病历书写要求与规范 　　病案是由医院各类医务人员共同完成的医疗文献，是病人病情、发展变化和转归情况真实完整的记录。它包括病人在医院接受检查、诊断、治疗、护理的整个过程。随着社会的发展，“病案”的概念，已超出了仅为临床服务的范围。作为一种信息资源，病案在医疗的连续性、医疗效果评价、科研教学、保险理赔、法律鉴定、卫生统计和流行病学调查等方面都具有极其重要的作用。 一、病历书写基本要求 时间要求 不同点: 8小时内完成：首程记录 病程记录:病情稳定的慢性病人 至少5天记录1次 相同点: 48小时内 主治医生查房记录 24小时内 完成: 入院记录、交接班记录、转入记录、手术记录、出院（死亡）记录。 二、格式规范 一般项目： 不同点： 不写藉贯、工作单位、地址、军兵种、病史采集时间。 职业：工人、农民、居民、军人、职员、学生等，不写“一般人员”。 体格检查： 不同点： 外科系统原“专科情况”，改用各专业的名称。 辅助检查：如B超、CT等报告就写报告结果。 诊 断： 不同点： 明确诊断的直接在右下方写上“诊断”，不需要写初步诊断、最后诊断。 24小时内不能明确诊断的，最后诊断以及以后的补充诊断电脑中应录入但不打印，在打印病历中用手写最后诊断及补充诊断。 补充诊断 病程中要写补充诊断记录。 上级医师查房记录要写全名 会诊记录：科间、院内会诊的病程中要有 会诊记录. （科间一般会诊在48小时内完成，急诊病人随叫随到）入院一周未确诊的，科内讨论，二周未确诊的，全院讨论。 三、内涵质量要求 主诉 　　应含有症状、时间、部位三大要素，不能以诊断名或检查结果作为主诉，但个别确没有症状的可作为主诉。 现病史 　　过去史统一为“既往史” 　一般健康状况、传染病史（否认） 　　预防接种史（按计划免疫接种）、手术、外伤史及输血史、药物过敏史。 个人史： 不同点： 子女配偶的健康情况写在家族史中 相同点： 1.出生地及经历地生活及饮食习惯。 2.烟酒嗜好程度 3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务）有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史。 4.月经史、生育史（女性患者）。 家族史： 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，家族中与本病有关的传染源、遗传性疾病 。 病程记录： 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容：1.患者的病情变化情况；2.重要的辅助检查结果及临床意义；3.上级医师查房意见；4.会诊意见；5.医师分析讨论意见；6.所采取的诊疗措施及效果；7.医嘱更改及理由；8.向患者及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程： 不同点：格式略有不同： 病例特点： 1.年龄性别特点； 　　 2.主要症状； 　　　3.专科情况； 　　　4.辅助检查。 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断及诊疗计划： 明确诊断的不要写鉴别诊断如：骨折病人、化疗的病人、骨折病人术后取内固定物的等。 诊断不清的、待查的要有鉴别诊断及病因分析。 诊疗计划要细化，如：完善检查要把检查项目写上，择期手术的要把手术的名称写上。 交接班记录：经治医生变更的。 上级医师查房记录：（要签字） 是指上级医师查房时对患者病情、诊断鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗的意见等记录。每周1-2次。 转科记录：转入记录格式略有不同 阶段小结：（每个月写一次） 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 抢救记录： 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加 抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 会诊记录： 术前小结： 所有的手术都要写术前小结，包括急诊。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 术前讨论记录： 疑难、危重、新开展的手术、较大以上的手术 麻醉记录： 手术记录： 不同点：术后诊断改为术中诊断 术后首次病程记录： 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意的事项等。 出院记录：原为小结 死亡记录：与原来相同 入院不足24小时的要写“24小时内入院记录” 入院不足24小时死亡的写“24小时内死亡记录” 祝: 大家在新的一年中