生活补助金一次性申领审核表.docVIP

医疗保险费一次性补贴申领审核表 姓 名 性 别 出生年月 个人社保编号 家庭住址 身份证号码 联系电话 失业前工作单位 失业时间 就业失业证编号 档案托管号 失业保险经办机构审核意见 失业保险金享受起始时间 年 月 失业保险金享受截止时间 年 月 医疗保险缴费补贴享受起始时间 年 月 医疗保险缴费补贴享受截止时间 年 月 核定领取失业保险金期限 个月 医疗保险费补贴 个月 1. 元， 个月， 小计 元； 月医疗保险费补贴标准：2. 元， 个月， 小计 元； 3. 元， 个月， 小计 元； 发放银行 宁夏银行 银行帐号 医疗保险费一次性补贴金额： 元。 申领人（签章）： 经办人（签章）： 复核人（签章）： 经办机构（签章）： 申领时间： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日