危重病学水电解质平衡紊乱.pptVIP

围术期水、电解质平衡失常的诊治 MANAGEMENT FOR DISORDERS OF WATER AND ELECTROLYTES 把握关键词 水、电解质平衡 水、电解质平衡失常 围术期 诊治 基础知识回顾 体液的组成 间隙概念 晶胶体液比较 晶胶体液的用途 晶体溶液的分类 1 维持性液体输注 主要供应机体不显性失水，基本不含或仅含少量Na+盐。5%葡萄糖液等 2 补充性液体输注 主要用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能细胞外液，如胃肠减压、腹水等。LR成分近似细胞外液，应用最广泛 3治疗性液体输注 主要用于各种治疗与急救，如治疗酸中毒和抗休克（SB）,低钾血症（KCl） 围术期水、电解质平衡的变化 围术期事件 麻醉 手术 手术创伤对水、电解质平衡的影响 第二节 围术期液体治疗 术中输液量 1、生理需要量 4 – 2 – 1法则： 第一个10kg需4ml/kg/h 第二个10kg需2ml/kg/h 剩余kg体重需1ml/kg/h 2、继往损失量 术前恶心、呕吐、腹泻、利尿 发热、出汗 出血 3、补偿性扩容 代偿性血管容量扩张（CVE） 麻醉 ? 血管扩张、心肌抑制 ? 血管容量扩张?相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg胶体液补充 麻醉效应终止?血管张力恢复? 液体超负荷 （心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险?利尿剂的应用） 术中适当应用血管收缩药，不单纯依赖液体的输入 4、继续损失量 术中失血 手术野蒸发: 小手术创伤 0~2ml/kg 中手术创伤 2~4ml/kg 大手术创伤 4~8ml/kg 5、第三间隙缺失量 术前第三间隙缺失量： 肠梗阻、腹水、肾积水、关节腔积液、创伤、炎症及烧伤组织积液 术中第三间隙缺失量： 手术引起体液再分布 术中输液方案制定 术前病人评估，计算已缺失量 举例 70kg男性病人，行胃大部分切除术，术前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案。 1.生理需要量 每小时需要量：4-2-1法则4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的2~3小时内输完 2.术前无额外缺失量 3.补偿性(CVE)输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml 麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完 每小时补充生理需要110ml 4. 继续损失量 术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、胶体液以1∶1补充 5. 额外补充量：胃大部切除术属中等手术，需4~8ml/kg，按6ml/kg计算为6×70=420ml . 此例病人共需补液量 补偿性扩容=490ml（推荐胶体） 生理需要=4×110=440ml 累计缺失=110×10=1100ml 继续缺失=350×3=1050 ml或胶体350ml 额外补充量=420ml 补偿性扩容随麻醉作用的消失而消除，第三间隙液术后会逐渐进入血液循环 需多少补多少 , 而不是缺多少补多少 术中输液实际可分二步 第一步：扩容 首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE 第二步：维持 继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量 术中输什么？ 术中输血的指征无可争议 特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO3-、甘露醇等 争论的关键是输晶体液还是胶体液 晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无定论，需视具体情况而定 输血指征 美国NIH推荐Hb60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L 输血指征 卫生部输血指南（2000年） Hb100g/L 不必考虑输血 Hb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器病变 急性出血量大于30%血容量可输入全血 输液是否合适的指标 血液动力学稳定：HR、BP、CVP 氧供需平衡 内脏灌注良好：尿量50ml/h pH7.32 其他：呼吸系统、临床症状、体征等 术后补液 生理需要量（如前述4-2-