外留学进修申请表.doc

PAGE 1 - 附件1： 福建师范大学选派教师赴国（境）外 留学进修申请表 所在单位（学院）： 申请留学类别：□高级研究学者；□访问学者；□博士研究生；□其他 申请留学期限： 1、申请人基本信息 姓名 身份证号码 性别 出生日期 行政职务 来校工作时间 专业技术职称 目前从事专业 最终毕业 学 校 毕业 时间 获得 学位 获得 学历 办公电话 移动电话 电子邮件 2、申请留学情况 申请留学专业 所属学科 具体研究方向 申请留学国（境） 学校/导师 3、外语语种及水平 是否达到免试条件 □ 否； □ 是（请提供附件说明） 4、最近一次国内进修情况 学校名称 学习时间(自/至) 主修专业 获得的学位或证书 5、最近一次国（境）外进修/工作情况 国别/地区及所在机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费来源 学习专业 使用语言 6、主要学术成果（近五年）（请另附获奖证书复印件） 专利、学术成果、技术成果或科技奖励名称（3项） 授予机关或等级 时间 本人排名 承担或参与科研项目名称（3项） 批准立项部门 排名及职责 7、最近5年发表的主要论文或出版的主要著作（请另附复印件） 代表性论文或著作名称（5篇） 刊物名称或出版社 时间 本人排名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8、目前所从事工作、研究或项目情况（请说明所承担的任务与本学科、本单位、本地区乃至国民经济发展的关系，以及工作条件状况等）（字数500-1000字） 9、留学期间拟研究的课题或进修专业 10、并请阐述出国（境）学习/进修的必要性及对留学拟研究的课题或进修专业在国内国外研究情况及水平（字数1000-1500字） 11、出国（境）学习/研修计划(1000－2000字)，主要内容应包括： （1）出国（境）学习/研修计划（含期目标） （2）拟选择的留学国别、留学单位及选择原因（应简单评述对方国家或留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。如已有邀请信，可提供复印件） （3）如能获准出国（境）进修，对回校后开展工作的打算 12.申请人保证： 上述各项中所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期学成回校服务。 申请人签字（手写）： 日期： 年 月 13.专家推荐意见(一)：所在学科带头人或专业带头人 简述对人选的教学科研能力评价，是否同意派出的原因及其它要说明的问题 专家签字： 日期： 年 月 日 14.专家推荐意见(二)： 简述对人选的教学科研能力评价，是否同意派出的原因及其它要说明的问题 专家签字： 日期： 年 月 日 15.单位教授委员会/学术委员会审核意见： （1）简述对人选的学术水平、业务能力及发展潜力评价。 （2）建议 □优先派出 □一般派出 □暂缓派出 □不派出 教授委员会/学术委员会负责人签字： 日期： 年 月 日 16.单位党政联席会议审核意见： （1）申请人是否符合我校资助留学进修项目资格？ □是 □否 （2）申请书内容(特别是基本信息、学术水平、受奖励情况及专利等)是否属实？ □是 □否 （3）申请人的留学计划及所选课题是否为本单位急需？ □最急；□很急；□较急；□不急 （4）申请人的思想品德、身心健康状况： （5）申请人最近两年完成教学、科研等工作任务完成简况： （请结合单位人才培养计划及实际工作需要对申请人出国进修的必要性及其回校后的工作安排加以说明） 单位公章： 单位负责人签名： 年 月 日 17相关职能部门审核意见 （1）国际合作与交流处 申请赴外的单位或学科专业 □属于； □不属于国（境）外著名大学或研究机构。 部门公章： 部门负责人签名： 年 月 日 （2）社科处、科技处或教务处 赴外研修的课题研究或专业进修具有 □较好； □一般；□较弱的基础性和可行性。 部门公章： 部门负责人签名： 年 月 日 （3）教师工作处