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老年人能力评估的工具与报告 实施评估程序 评估基本信息 评估量表 填写评估报告 结合等级变更信息确定能力等级 3名评估员签字 老年人能力评估基本信息表 A.1.1评估编号 □□□□□□□□ A.1.2评估基准日期 □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 A.1.3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4因评估结果有疑问进行的复评 评估基本信息 A.2.1姓名 _____?? A.2.2性别1男?? ?2女??? ????? □ A.2.3出生日期 □□□□年?□□月?□□日 A.2.4身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6民族 1汉族???2少数民族 _____? ????□ 被评估者的基本信息 A.2.7文化程度 1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专? 5大学专科及以上?6不详??? ??□ A.2.8宗教信仰 0无???1有_____?? ??????? ??????□ A.2.9婚姻状况 1未婚?2已婚?3丧偶?4离婚?5未说明的婚姻状况? ?□ A.2.10居住状况 1独居 ?2与配偶/伴侣居住? 3与子女居住 ?4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住? 8养老机构 ???????????□ 被评估者的基本信息 A.2.11医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险??? 2城镇居民基本医疗保险?? 3新型农村合作医疗 4贫困救助???5商业医疗保险??? 6全公费???7全自费???8其他：???????□/□/□ A.2.12经济来源 1退休金/养老金?? 2子女补贴???? 3亲友资助? 4其他补贴????????? ?□/□/□/□ A.2.13疾病诊断 _____? A.2.13.1 痴呆 0无???1轻度???2中度???3重度?? ???□ A.2.13.2精神疾病 0无 1精神分裂症 ?2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂 情感性障碍 5癫痫所致精神障碍??6精神发育迟滞伴发精神障碍? □ A.2.13.3慢性疾病 _____? 被评估者的基本信息 A.2.14 近30天内意外事件 A.2.14.1 跌倒 0无?1发生过1次?2发生过2次?3发生过3次及以上??□ A.2.14.2 走失 0无?1发生过1次?2发生过2次?3发生过3次及以上??□ A.2.14.3 噎食 0无 1发生过1次?2发生过2次?3发生过3次及以上?? □ A.2.14.4 自杀 0无 1发生过1次?2发生过2次?3发生过3次及以上?? □ A.2.14.5 其他 _____? 被评估者的基本信息 A.3.1信息提供者姓名 _____? A.3.2信息提供者与老人的关系 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣劳动者 5其他 □ A.3.3联系人姓名 _____? A.3.4联系人电话 _____? 信息提供者及联系人信息 3、评估结果 ⑴日常生活活动分级 得分越高，代表能力越好。 　⑵精神状态等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为0分 1 轻度受损 总分为1分 2 中度受损 总分为2~3分 3 重度受损 总分为4~6分 ⑶感知觉与沟通等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 意识为清醒，视力和听力评定为0或1，沟通评定为0 1 轻度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2，或沟通 评定为1 2 中度受损 意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为3，或沟通评定为2； 或意识为嗜睡，视力或听力