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神经源性吞咽障碍评价与护理 郑州大学第五附属医院康复中心 郭钢花 吞咽障碍基本概念： 定义： 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内的进食困难，不能取得足够营养和水分。 当吞咽障碍是由于神经性疾病导致时，称为神经性吞咽 障碍。 摄食吞咽功能的发生机制 先行期（认知期） 即认识所摄取食物的硬度、温度、味道、 气味，决定进食速度与食量同时预测口腔 内处理方法，直至入口前的阶段。 这一阶段包含对食物的认知、摄食程序、纳食动作，是下一阶段要进行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。但这一阶段往往被忽略，脑干病变导致的轻度意识障碍、额叶病变导致的摄食程序障碍等常会使摄食－吞咽发生问题。先行期的问题如表所示： 准备期、口腔期 准备期指摄入食物至完成食物咀嚼，为吞咽食物作准备的阶段。 口腔期指把咀嚼形成的食块送入咽部这一吞咽的过程。 食块开始向咽部移动的一刻，称为口腔期的开始。而食块越过口峡部的时刻，称为咽部期的起点。 准备期后的摄食－吞咽过程 开口→纳食→口唇闭锁→口腔内保持→ 液体－－－－－－－－ →食块形成 半固体→以舌、腭挤碎→食块形成｝→向咽腔移送 固体→咀嚼－－－－－→食块形成 咽部期 即食块通过反射运动由咽部向食管移动的阶段。食块通过口峡进入咽部，之后瞬间发生一连串的吞咽反射，正常情况下，在一秒钟内，食块被送往食管，这一瞬间呼吸运动停止。 咽部期的吞咽运动经过如下图所示： 食管期 即以蠕动运动把食块由食管向胃部移送的阶段。当食块从口侧下移的时候，扩约肌必须适时的并充分扩张松弛。下咽的扩约肌为环状咽肌，食管通过蠕动运动来移动食块，但这种运动会因各种疾病而变得软弱无力。 　防止误咽的结构 避免误咽的条件有二：一是吞咽反射开始之前和完成之后，咽内不存留食块；二是吞咽过程中误咽防止结构的的正常运动。 为了使吞咽反射后咽内不存留食块，咀嚼时食块必须在口腔内保持；吞咽时口腔、鼻腔要完全封闭，在内压不泄漏的情况下送入食块;咽部要进行蠕动式运动；控制食管入口开合的环咽肌要准确的工作。 吞咽过程中的误咽防止，最重要的是会厌下垂带来的喉部闭锁。见下图； 中风后吞咽障碍发病情况概述　 中风后急性期吞咽障碍的发病率50％，，其中1／3的吞咽障碍会发生误咽，40％吸入者可无症状，这一时期很容易导致误咽性肺炎，因此有必要及早对吞咽障碍加以注意和处理。75％吞咽障碍者出院时恢复到全部经口进食，约10％的吞咽障碍患者不能自然恢复，需要专门的康复治疗参与。 大脑半球病变 一侧病变在数周内自然恢复的病例较多。若存在两侧性病变的则称假性球麻痹，假性球麻痹在准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的残留，虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，其后的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引发误咽。 卒中后伴高级脑功能障碍 不知进食顺序，重复相同动作，进食中说话使误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物，舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。这种病例常在先行期、准备期出现问题。 球麻痹 障碍主要发生在咽部期，特点是吞咽反射的诱发及其微弱甚至消失。 在先行期、准备期、甚至口腔期没有障碍，即使有也很轻微。因此球麻痹往往误咽情况突出，多数病例治疗困难。 由于咽部抬高不够，而且食管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。 环咽肌的间歇性球囊导管扩张法，可施行环咽肌切除术以达到松弛环咽肌的目的。  吞咽障碍的评定和诊断要点  康复评定 咽部以上的正确评定：仔细观察开口唇闭锁、舌的运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液残留）、口腔内知觉、味觉等。 咽部以下的正确评定：通常可采用简易方法评定 如需进一步判定有无吸入或误咽发生：则有赖于吞咽造影录像。 反复唾液吞咽测试 患者取座位，卧床病人应采取放松体位。 检查者将食指横至于患者甲状软骨上缘，嘱作吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定一次吞咽反射。当患者诉口干难以吞咽时，可在其舌上滴少许水，以利吞咽。 嘱尽快反复吞咽，并记录完成吞咽次数。老年患者在30″内能达到3次吞咽即可。一般有吞咽困难的患者，即使第一次吞咽动作能顺利完成，但接下来的吞咽动作会变得困难，或者喉头尚未充分上举就已下降。 饮水试验 饮水试验是另一种常用的吞咽功能检查方法。检查时患者取座位，以水杯盛温水30毫升，嘱患者如常饮下，注意观察患者饮水经过，并记录时间。结果可分为5种情况： 饮水试验 ①一次喝完，无呛咳（根据计时可分