第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南.pdfVIP

新在哪里？ | 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！ 【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print] 】 美国神经外科医师协会 （AANS ）和美国神经外科医师代表大会 (CNS ) 刚于 《Neurosurgery 》 在线发布了新版 重型颅脑损伤（ TBI ）诊疗指南（第 4 版） ，这是时隔 9 年后最新的 TBI 诊疗指南。 更新的治疗指南 1 去骨瓣减压（ DC ） 推荐级别 IIA 对弥散性重型 TBI 患者（无实性占位），及 1 小时内颅内压（ ICP ）升高超过 20mmHg持续 15 分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额 DC改善预后（该预后系六个月后由格拉 斯哥扩展评分（ GOS-E）评估）。但是，该术式已证实可降低 ICP 并缩短 ICU 住院天数。 为降低重型 TBI 患者死亡率、 改进神经功能预后， 较之小额颞顶减压， 推荐使用大额颞顶减 压（不小于 12×15cm 或直径 15cm）。 与第三版指南差别： DC为本指南新增内容，之前 DC被归入手术指南。 2 预防性低温治疗 推荐级别 IIB 为改善弥散性 TBI 患者预后，在早期（ 2.5 小时内）及短期（伤后 48 小时），不推荐使用 预防性低温治疗。 与第三版指南差别：第三版指南通过 meta 分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。本 次研究因纳入高级别研究（ 2 级及以上），而不再使用 meta 分析。 3 高渗疗法 剂量为 0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的 ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜ 90mmHg）。 对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化， ICP 监测前需限制甘露 醇使用。 与之前版本指南的差别： 目前广泛肯定高渗治疗在处理严重 TBI 患者中的作用， 但缺乏相关 高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。 4 脑脊液引流 证据级别 III 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低 ICP。 可考虑在伤后 12 小时内，对初始 GCS评分小于 6 分患者行脑脊液脑室引流，以降低 ICP。 与之前版本指南差别：该观点为第四版指南新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低 ICP 。 5 通气治疗 推荐级别 IIB 不推荐延长使用预防性过度通气（二氧化碳分压≤ 25mmHg)。 推荐过度通气作为临时措施用以降低颅内高压。 伤后 24 小时内，当脑血供显著减少时，应避免过度通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组织氧分压以监测供氧。 与之前版本指南的差别：名称由过度通气更改为通气治疗。 6 麻醉、镇痛和镇静 推荐级别 IIB 为预防颅内高压进展，不推荐使用巴比妥类药物诱导 EEG下的爆发性抑制。 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压， 但不推荐用于改善死亡率或 6 月后预后。 需要注意， 大剂量 的丙泊酚将导致显著并发症。 与之前版本指南差别：无。 7 类固醇药物 推荐级别 I 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低 ICP 。对严重 TBI 患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙， 因其与死亡率增加有关。