2018医务重点检查内容解读.docVIP

医务重点检查内容解读 一、病历 （一）沟通记录 1.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 （1）医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 （2）医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 （3）患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。 （1）医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的， 应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 （2）相关人员熟悉并遵循上述要求。 3.对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 （1）对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 （2）医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 （3）对实施高危诊疗操作、特殊诊疗、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。 4.开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 （1）实验性临床医疗实行个案全程管理。 （2）参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 （3）患者和近亲属充分参与诊疗决策。 （4）实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。 5.保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 （1）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 （2）有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 （3）医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 （4）医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 （5）能尽量满足患者合理的特殊需求。 （6）有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 （五）使用抗菌药物患者病历资料 1.抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★） （1）药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、 职责明确。 （2）召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。 （3）对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 （4）有抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 （5）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 （6）根据各科室抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药 物使用强度和抗菌药物使用率不超医院规定范围。 （7）有干预前后分析报告，体现改进效果。 2.药学部门根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★） （1）有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 （2）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。 （3）有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。 （4）有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。 （5）抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 （6）药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历30份，发现问题，及时整改。 （7）抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。 5.加强抗菌药物购用管理。（★） （1）医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 （2）有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。 （3）对抗菌药物购用有专项监督。 （4）根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。 （八）住院超过30 天患者 1.医院对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3.根据对超过30 天住院患者的分析,持续改进住院管理质量。 （九）危急值追踪 1.医技部门（含临床实验室、医学影像部门，建立“危急值”项目表。 2.相关人员熟悉并遵循临床危急值报告制度和工作流程。 3.