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产后出血(PPH)的处理 首都医科大学北京妇产医院 吴连方 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因,PPH占产科出血的85%左右,产后2小时内出血又占产后出血的90%左右。据报导,60%的孕产妇死亡发生在产后,而45%左右在24小时内。WHO 2005的报导中估计每年全球孕产妇死亡529,000,即全球的孕产妇死亡率400/10万,也就是说每分钟有1位妇女死于分娩,而其中99%发生在发展中国家! 孕产妇死亡中1/4死于PPH。除死亡外,PPH可致的严重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。 虽然很多高危因素和PPH有关,但也常常发生在无预兆的妇女,因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便随时处理紧急情况。 PPH的定义 ACOG关于PPH的公报中(2006、10)提出 阴道分娩后>500ml和剖宫产后> 1000ml作为诊断,但也承认没有一个单 一的满意的定义。 PPH导致死亡的危险不完全取决于出血的量和速率,还取决于妇女的健康状态,因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化(如BP↓),甚至威胁到妇女的生命。出血量的估计是重要问题,尚无金标准方法,也有用HCT下降10%或Hgb↓,但不能反映当时血液的真实状况。 PPH按发生时间分类 原发(primary):发生在产后24小时内,发生率为4~6%; 继发(secondary):产后24小时~6至12周,约 1%。 PPH的病因(William’s Obstetrics: 22nd ed 2005) 原发:子宫乏力 占80%以上 胎盘残留 特别是植入胎盘 凝血障碍 子宫内翻 继发:子宫复旧不全 胎盘胎膜残留 感染 遗传性凝血缺陷 子宫乏力性出血的高危因素 产程过长 宫缩乏力需催产 急产 子宫过度伸展(巨大儿、双胎、羊水过多) 多发肌瘤 胎盘植入 是原发PPH常见原因之一国外产前诊断率30-50%,国内10%. 胎盘植入和剖宫产史的关系(30000例有剖宫产史-多中心研究) 胎盘植入也常是急症子宫切除的指征。多中心研究报导:第一次剖宫产时需要子宫切除约0.7%,此后随剖宫产次数增加,子宫切除几率也增加,第六次剖宫产时可达9%。 产前预测:B超 彩色多普勒 MRI 国外产前预测率30~50%,国内仅<10% 治 疗 PPH治疗的关键在于积极处理第三产程子宫乏力的一线治疗药物 ACOG公报2006 米索用于止血的利弊尚待进一步研究,人类重组因子Ⅶa是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法,但由于经济和血栓形成的危险未广泛使用。 欣母沛的临床对照多中心前瞻性的研究结果 2006.10-2007.2北京、天津、上海、广州三地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征,无凝血功能障碍、对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例,按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。 催产素组(P组):缩宫素20u子宫肌注20u静点 缩宫素+欣母沛组(P+H组):缩宫素20u和 欣母沛250 μ g子宫肌注 欣母沛组(H组):欣母沛250μg子宫肌注 上述三组如子宫出血未能有效控制,出血量≥1000ml时可加用其它方法,增加宫缩剂或手术干预。 出血量计算: 手术前后上台纱布纱垫称重,重量之差/1.05计算血量(ml),手术大单估计量,吸引瓶和术后阴道出血测实际量,累计为术中出血。术后收集2小时内护垫,置于密闭塑料袋内,前后称重计算血量,手术前后测Hbg、HCT及其它常规项目。 结 果 三组孕妇基本情况表1 三组孕妇基本情况 三组术中术后及总出血量 按用药组3组P组152例 P+H组 192例 H组 125例,各组出血情况见表2 表2 三组出血量的比较 ★ P与P+H组间有显著性差异 P=0.000 ◆ P与H组间有显著性差异 P=0.001 不同手术指征的出血情况 入组457例按主要手术指征分三组巨大儿239例,双胎(包括羊水过多)145例,前置胎盘73例。 巨大儿在不同治疗组中出血情况 ★ P与P+H组间有显著性差异
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