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母婴保健技术服务人员执业资格申请审核表 姓名 性别 照片 年龄 学历 毕业医学院校 所学专业 工作单位 获得执业助理医师、执业医师、执业护士资格时间 医师（或护士）执业证书编码 专业技术职称 身份证号 从事该专项技术时间 申报专项技术考核项目 近三年有/无医疗事故差错发生 专业技术培训经历 专业技术工作简述 　 单位 意见 负责人签字 单位盖章 年 月 日 发证 部门 审核 意见  签字： 年 月 日 发证 部门 审批 意见 签字（盖章）： 年 月 日 理论考试分数 技术操作考核分数 母婴保健考核合格证书编号 注：本表A4纸双面打印。