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宜春秀江养老院自费入住协议书 宜春秀江养老护理院 PAGE 4 | 宜春北路 PAGE 4 甲方：宜春市秀江养老院（以下简称甲方） 乙方： （以下简称乙方） 托养人姓名： 性别： 年龄： 岁 家庭住址： 身份证号码： 托养者手机号码： 家属姓名： 与托养人员关系： 联系电话（两个以上能联系的直属亲人）： 为进一步弘扬尊老、敬老、养老的优良传统，养老院本着稳定社会、服务家庭、减轻子女后顾之忧的原则，为老人提供安享晚年的场所，竭诚为自愿入住本养老院的老人提供优质的有偿服务，为使入住老人生活安全得到保障，经甲、乙双方协商，达成以下协议： 一、入住登记及收费 1.甲方同意接收乙方送来的自费顾养人员： 。协议护理级别： ，每月按养老院收费标准应缴纳床位费、伙食费、护理费等综合服务费共计： 元。一对一护工及护工伙食费另计，护工费： 元，护工伙食费： 元。 2.甲方按协议护理等级提供相关服务，如入住老人出现护理等级之外的事故，甲方不承担协议级别之外的责任。 3.乙方作为顾养人员的经济责任人，应提供居委会或