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年福建省城镇部分计划生育家庭奖励扶助对象申报表 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（居）委会 右栏信息由申请人本人或代理人填写 姓名 性别 公民身份号码 退休性质 户口 性质 婚姻 状况 婚姻变动年月 申报人 年 月 配 偶 —— —— 家庭子女情况 （含收养） 编号 姓名 性别 出生年月 备注 夫妇现存活子女数（含收养等） 男孩 女孩 有无违法多生育 家庭地址 联系电话 本人 承诺 声明 以上表格内容情况真实，愿意接受各方监督。如果提供虚假材料或虚假信息，愿意无条件退还基于此登记所领取到的各项奖励、扶助资金，违法生育的社会抚养费按《福建省人口与计划生育条例》高限征收，失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。 申请人：（签名、手印）： 年 月 日 右栏信息由各级卫生计生工作人员填写 村（居）委会 评议意见 经办人： 年 月 日 乡（镇、街道） 审议意见 经办人： 年 月 日 县级卫生人口计生机构 审批意见 经办人： 年 月 日 奖励扶助资金 个人账户及建立日期 奖励扶助资金 委托发放单位 其他需要说明的情况 注：1、备注栏主要填报生育子女变动情况和时间； 2、其他需要说明的情况包括适用奖扶人群的类别等等。