病历书写的规范.ppt

如何规范病历书写;概述：;病历的功能;;; 一、 基本要求;基本规则和要求;病历书写基本要求2;;;病历书写基本要求4;;病历书写基本要求5;病历书写基本要求6; 住院病历书写内容及要求;住院病历内容;病历首页;入院记录的要求及内容;;入院记录构成： ;;入院记录（一般情况）;主诉（Chief complaints,CC）;现病史（history of present illness, HPI） ;现病史（history of present illness, HPI） ; 主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时。 现病史：该患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛，位于上腹偏右，呈饥饿样，无放射。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。 ;既往史(past history，PH）;个人史;儿科病人的