中医病历书写的基本要求.docVIP

病历的法律价值：现代法律意义上 病历成为记录法律依据的文书。 、内部责任分配认定依据。 、医疗纠纷认定的依据 、对第三者的证据。 医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密性） 医疗病历也为其他管理服务 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。（如医嘱单） 一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。 病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。 中医病历书写的基本要求 中医病历的特点 中医病历 手写病历 电子病历 门诊病历 患者手中 急诊病历 医院 患者手中 住院病历 医院手中 病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条） 中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（