胸痛的诊断与鉴别.pptVIP

疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。 心肌酶学无改变 不稳定型心绞痛（UA）是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：  （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。  （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 2011年AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 A、低危组：先内科保守治疗，择期行介入治疗； B、中、高危组：若药物治疗有效，可在病情稳定后48h再进行介入治疗。 急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变。 分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 1、在UA的基础上出现心肌坏死标志物的增高； 2、其发病机制为斑块破裂诱发急性血栓形成或（和）痉挛，导致的非完全闭塞性病变。 3、其住院病死率较STEMI低，远期死亡率较STEMI高、再梗率高。 分层 指 标 低危险组 无合并症、血流动力学稳定、不伴反复缺血发作 中危险组 伴持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者：①不伴有心电图改变或ST段压低≦1mm；②ST段压低＞1mm。 高危险组 并发心源性休克、急性肺水肿、持续性低血压等。 ST段抬高型心机梗死与非ST段抬高型心肌梗死最大的区别就是心电图表现，其余临床表现生理机制大体一致。心电图（ECG）上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。 2013年AHA强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管 总缺血时间 出现症状 急救系统 医院 患者相关延迟 快速启动 EMS人员在初次接触患者后做ECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟 转运时间 D2B，D2N时间 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统 as soon as possible FMC: first medical contact J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 推荐类别 证据级别 缺血症状发生12小时 I A 缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间 I B 心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间 I B 症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据 IIa B 无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管 III：有害 B 缩短院内延迟时间措施 提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤 1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队 2. 急诊科医生启动PCI团队 3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队 4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室 5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析 Door-to-Device时间控制示范医院的特点 1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力 2. 创新而有效的诊疗流程 3. 灵活执行诊疗流程 4. 强硬的临床领导者 5. 合作团队 6. 对时间控制的监督、问题分析和解决 5. 面对挫折不懈努力的团队文化 J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 再灌注治疗决策——以时间为基础 STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院* *存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO时间≤30分钟 至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A） 至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B） 若FMC-器械时间120分钟