护理查房流程.docVIP

胸科医院特色专科护理建设与管理 护理查房小组 2012-10-18修订 胸科医院病区护理查房程序 一．查房目的 以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定解决方案。 二．查房前的准备 1、查房小组构成：由护长、组长、责任护士、主讲护士及其它当班护士、实习护生等人员组成查房小组，如医院护理查房，须有医院查房小组成员参加。 2、参加人员准备：参加人员须明确职责以及本次查房目的，认真查阅相关文献资料。 3、病案准备：由查房主讲责任护士、主讲护士共同选定查房病例，提前4个工作日将查房资料交病区护长审阅，并确定查房具体时间。 4、物品准备：查房所需物品，如病历、体温计、听诊器、血压计、洗手物品、专科专用物品。 三．实施查房：详见查房流程 四、资料归档 查房结束后，主讲护士及对整个查房过程的资料按相关书写格式进行整理，主讲责任护士提出修改意见。 护理查房质量评价标准 项 目 内 容 范 围 质 量 要 求 准备 1、物品准备：相关专科查体用品 2、环境准备 1、物品齐全、放置合理；结合专科、实用化 2、病人体位舒适，适当遮挡，注意保暖 仪表素质 1、站位 2、语言、行为规范 1、站位规范 2、语言流畅，运用医学术语 3、态度认真，主动与病人沟通 汇报病史 1、患者一般情况 2、简要病史、既往史、过敏史 3、辅助检查结果及治疗 4、当日的病情 1、内容完整、准确 2、重点突出，符合病情 评估病人 1、收集资料 2、基本查体和专科查体 1、资料收集全面准确，询问病史条理有序 2、查体程序正确、重点突出、手法规范 3、专科查体密切结合专科特点 4、查体后小结突出阳性体征与专科特点 5、过程体现与病人的沟通技巧 护理问题及措施实施情况 1、相关护理问题 2、已落实的护理措施及效果 3、现存疑难护理问题，护理措施及效果 4、健康教育内容 1、 护理问题准确全面，符合病情，体现个体差异，排列顺序得当 2、护理措施具体，可操作性强，落实效果明显 3、宣教内容恰当、准确、针对性强 4、对疑难护理问题提出个人见解并有独到之处 效果评价 1、总结查房 2、疑难护理问题及措施的的讨论（经验分享） 3、针对该疾病提出本专科国内、外护理进展情况 1、总结查房有评价、有见解，条理清晰，重点突出 2、讨论的问题有一定的深度，有利于业务水平的提高 3、有最新发展动态陈述，体现本专业前沿信息 整体评价 整个查房过程 1、查房目的明确，形式灵活 2、主持者能引导讨论方向，调动护士积极发言 3、对重点突出问题的讨论适度，能启发思维 4、能充分体现整体护理特点，重点突出，理论联系实际，表达能力强 护理查房流程 护长/组长简要评价此次查房效果，对存在不足进行讲评（查房小组成员补充答疑）参加查房人员要根据病人的特殊性提出相关的护理对策责任护士有导向地组织对其它护士的提问，及对重点内容的讨论和补充责任护士总结评价护理措施落实效果，提出现存的疑难问题或下一步重点解决的问题容责任护士根据以上收集的资料进行补充护士站：主讲护士汇报病史和查体结果 护长/组长简要评价此次查房效果，对存在不足进行讲评（查房小组成员补充答疑） 参加查房人员要根据病人的特殊性提出相关的护理对策 责任护士有导向地组织对其它护士的提问，及对重点内容的讨论和补充 责任护士总结评价护理措施落实效果，提出现存的疑难问题或下一步重点解决的问题容 责任护士根据以上收集的资料进行补充 护士站：主讲护士汇报病史和查体结果，汇报异常的实验室检查结果 查房：主讲护士根据病人的情况做相应的护理查体，并与病人进行有效的沟通，了解病人的需求。 责任护士主持，说明查房目的